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1、经皮肾镜手术病人的麻醉管理,目录,解剖经皮肾镜手术概述麻醉方式的选择术中常见并发症预防及处理,解剖,手术概述,经皮肾镜,经皮肾镜手术概述,经皮肾镜取石术（简称PCNL），近年来已经成为治疗上尿路结石的主要手段之一，但围术期相关并发症也较多，麻醉手术的风险较大，麻醉管理复杂。通道口的选泽、通道口的大小、碎石方式与时间、灌洗液的使用、病人术前的状况、麻醉方式选择与管理等，与手术麻醉并发症的发生有着密切的关系。,1.截石位 留置输尿管导管和尿管 通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功 防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。2.俯 卧 位 俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。胸腹受压，腹胸内
2、压、CVP，回心血量、心排量、血压 腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，气道压力功能残气量，易于肺内分流。,经皮肾镜手术概述,经皮肾镜手术概述,俯卧位手术对眼内压的影响PCNL病人全麻后眼内压下降俯卧位10min后眼内压升至基础值以上手术临结束前升至最高恢复仰卧位后有所缓解。俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍部分青光眼患者需避免俯卧位下手术,经皮肾镜手术概述,碎石前期工作1.麻醉成功后，截石位下行逆行输尿管插管(F5-7)留置；同时留置气囊导尿管。2.俯卧位或侧卧位下进行引导肾穿刺3.一般在T10-12肋间隙根据结石的位置不同，选择相应穿刺点建立人工通道。4.用扩张器从8F逐步扩张到16或18F，插入
3、输尿管镜进行碎石清石操作。,经皮肾镜手术概述,碎石当找到结石后，采用液电碎石，或钬激光碎石，或气压弹道碎石，或结合超声碎石，并利用脉冲式高压水流（灌洗液）冲洗并把碎石经过工作通道冲出体外,经皮肾镜手术概述,保持视野可视性持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。室温 vs 37冲洗液。流量:150ml/min。压力30cmH2O灌流时间和灌流总量也需尽可能控制，否则，水中毒等并发症随之增加,麻醉方式的,选泽,麻醉方式的选择,在PCNL，总的来讲，从局部浸润麻醉，到硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、气管内全身麻醉、及B超引导下椎旁神经阻滞均可选用，并都可取得成功。,麻醉方式的选择-局
4、部浸润麻醉,局部浸润麻醉：优点：1.对器械要求相对较低；2.相对缩短手术时间；3.病人基本清醒，配合好，能及时发现不良反应和并发症，安全性较好；4.医疗费用降低，减轻患者负担。缺点：如手术时间长，或遇复杂结石，多通道穿刺，镇痛难免不全，给病人带来痛苦，甚至出现相关并发症,麻醉方式的选择-椎管内麻醉,根据肾区、输尿管上段的神经支配：肾交感神经来自T8-L1脊神经，肾上腺交感神经来自T5-L1脊神经，两者的副交感神经均来自迷走神经的分支；牵引肾区脏器可刺激膈神经丛，反射性引起肩部酸痛不适。输尿管交感神经来自T10-L2节段，迷走神经分布于输尿管的上中段，下段由骶神经的副交感神经支配。,麻醉方式的选
5、择-椎管内麻醉,一点法硬膜外麻醉是难以满足从尿道口到肾区如此宽的阻滞效果，因此不应作为常规选用的方法。采用两点法硬膜外麻醉（T11-12，L3-4），在PCNL可得满意的效果，麻醉阻滞完全，病人清醒配合，术中血压有一定的波动，但可通过有效扩容得以克服。采用（双点）椎管内麻醉用于PCNL，上点穿T11-12行硬膜外，下点穿L3-4行腰硬联合，麻醉效果满意。,麻醉方式的选择-椎管内麻醉,腰硬联合麻醉的特点：1.麻醉效果确切，两种方法灵活性互补；2.在体位变化时，血压波动较大，需做好扩容，甚至及时使用血管活性药物；3.超过3小时的手术，病人不适反应明显增加，给麻醉管理带来困难；4.建议：手术时间在3
6、小时以上者，或患者机体代偿能力较弱者，选用全身麻醉为宜。,麻醉方式的选择-全身麻醉,PCNL全身麻醉，麻醉用药与其他手术麻醉一样，没有特别。气管插管内，静脉或吸入麻醉。患者知觉和意识消失，对各种不良刺激及病情变化不能主观表达出来，因而需要严密的麻醉监测和管理。,麻醉方式的选择-全身麻醉,俯卧位下确保呼吸道通畅和术中充分的氧供。对于呼吸循环差的患者或老年人，全身麻醉能快速有效控制术中体位变动引起的循环变化，调整因冲洗液引起的内环境紊乱，低体温等并发症。病人舒适、安全。,麻醉方式的选择-超声引导下椎旁神经阻滞,操作方法：患者侧卧，选择T10-11椎旁，在中线旁2-3CM用超声探头作旁矢状切面扫描，
7、获得一个包括横突，肋横突韧带和胸膜的超声图像，从两个横突中间进入椎间盘系，使针头末端至肋横突韧带深面，胸肋筋膜浅面，注入0.25-0.5%罗哌卡因，在超声上可见位于胸膜外并随着推入药液的增多而逐渐增大的弱回声团，此时显示为穿刺成功。,麻醉方式的选择-超声引导下椎旁神经阻滞,优点：能够在精确定位下提高术中麻醉效果，降低麻醉并发症的发生率，可缩短患者肢体活动恢复时间和胃肠道恢复时间，减少围术期阿片类药物的应用。缺点：损伤血管；损伤胸膜，甚至发生气胸；损伤肋间神经出现节段性胸痛和导致慢性疼痛；阻滞不全。,术中常见并发症,预防及处理,术中常见并发症预防及处理,术中常见并发症预防及处理-出血,穿刺经过肾
8、实质，肾实质撕裂；肾血管、肋间血管或肾门血管损伤以及肾盂黏膜的损伤。通道扩张及碎石取石过程中，肾盏的撕裂可造成严重出血动脉硬化、高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全者发生凝血功能障碍，容易导致术中、术后出血的发生。操作鞘压迫减少出血出血严重停止手术气囊导管压迫。,术中常见并发症预防及处理-出血,试行夹闭肾造瘘管。止血药物。肾血管栓塞。迟发型出血:动-静脉瘘、假性动脉瘤形成。肾切除。,术中常见并发症预防及处理-冲洗液吸收,研究证明，经皮肾镜手术存在着液体的吸收，对于液体代偿机能正常者，一定量的液体吸收不会引起机体明显的病理生理改变。但如果液体吸收过多或存在液体代偿机能障碍者，则可因循环超负荷而导
9、致严重并发症的发生。,术中常见并发症预防及处理-冲洗液吸收,吸收途径：肾内吸收：肾小管、肾间质和静脉吸收；肾外吸收：外渗的液体通过肾周组织、腹膜吸收（冲洗液渗漏）相关因素：术中灌注时间过长：冲洗时间越长，压力越高，流量越大，吸收越多；肾内压过高（通道过小、通道阻塞、灌流量过大）发病机理：大量液体的吸收循环容量急剧增加心脏前负荷增加急性左心衰、肺水肿 同时血液稀释内环境紊乱,术中常见并发症预防及处理-冲洗液吸收,PCNL平均2小时。冲洗液量34L(1880L)。Hb浓度从13.7 1.71降至12.2 1.4（g/dL）。食道温度从36.4C 0.32C降至35.2C 0.5C等。研究表明大概有
10、697ML的液体被吸收。78的患者会发生明显的灌注液吸收。,术中常见并发症预防及处理-冲洗液吸收,吸收程度与灌注液的灌注速度、时间、压力及总量密切相关，当灌注量10 L或手术超过30 min或流速大于200 mlmin时，吸收明显。控制好冲洗速度不超过150-200ml/min，冲洗不超过2小时。加强管理，控制液体输入，间断行血气分析，必要时使用利尿剂一旦出现水中毒，给予抗炎、利尿、激素，必要时给予浓氯化钠或脱水剂。,手术过程中由于肾贯通伤、腹膜损伤或冲洗泵流量大、灌注液压力过高，导致液体外渗到腹膜后、腹腔或胸腔，或还可能渗漏至膈下、腹膜外脂肪间隙，使腹内压升高。大量外渗液通过肠管壁，腹膜吸收
11、发生水中毒，导致细胞水肿，细胞代谢障碍，酸性物质堆积而致代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒可导致恶性心律失常及中枢神经系统代谢障碍（意识障碍、昏迷）-呼吸中枢和血管中枢麻痹,术中常见并发症预防及处理-冲洗液渗漏,术中常见并发症预防及处理-冲洗液渗漏,椎管内麻醉患者可出现呼吸困难、缺氧、紫绀；全麻患者则表现呼吸道阻力增加，脉搏氧下降，此时应急查血气，给予利尿、高渗盐，B超可以帮助明确诊断，必要时行B超引导下穿刺抽液。大量冲洗液进入腹腔时，需要小切口引流。,术中常见并发症预防及处理-胸膜损伤,第10肋间穿刺：23.1%第11肋间穿刺：1.5%12%肋弓下穿刺：0.5%右侧肾结石机会更多穿刺时避开吸气相（
12、全麻病人脱管、暂停呼吸，减少胸膜下移）利用超声引导穿刺（减少损伤机会）。,术中常见并发症预防及处理-胸膜损伤,血液、气体、冲洗液可能进入胸腔。术中病人气道压力上升。SpO2逐渐走低。病人拔管后呼吸窘近。及时按胸腔积液、积气处理，及时引流。其他损伤：肾盂、肠管、脾脏等。,术中常见并发症预防及处理-空气栓塞,穿刺针、鞘经过肾实质静脉窦开放；手术部位高于心脏冲洗液中混入空气空气可以从冲洗液中加压进入血液循环,术中常见并发症预防及处理-空气栓塞,30,666例 PCNL有11人出现神经系统并发症，其中4人发生了偏瘫必须像对待静脉输液一样，严格防止冲洗液中空气混入。空气拴塞，尽早实施高压氧治疗。,术中常
13、见并发症预防及处理-低体温,大量使用室温下冲洗液（特别是多于20L）；手术时间长；手术周围铺巾潮湿，覆盖患者导致热量迅速流失；低体温-组织灌溉不足，氧供减少-易导致或加重代谢性酸中毒术后恢复期：寒战、末梢血管收缩、苏醒延迟等等。普通保温措施效果可能不佳，将冲洗液加温至37效果更好。,术中常见并发症预防及处理-感染,从手术角度而言，术中术后大出血和严重感染尿脓毒症是PCNL的两大并发症，而后者却并未被引起足够重视。PCNL的相关尿脓毒症发病率为0.25-1.5%，而死亡率却高达20-40%，认为是目前PCNL死亡的主要原因。原因 主要是术前为复杂的肾结石伴尿路梗阻和感染，术中高压及长时间灌注，脓性尿逆行入血而引发。,术中常见并发症预防及处理-感染,后果：严重的感染（尿脓毒症）可引起休克、凝血功能障碍、多器官功能损害。防治：对术前尿路有感染、肾穿刺有肾积脓患者，最好先行肾穿刺造瘘置管引流，保持造瘘管的通畅，纠正感染后行二次手术，术中控制灌注压及时间。,小 结,术中体位的变动对患者的干扰大。注意并发症：出血、冲洗液外渗、吸收、低体温、胸膜损伤、空气拴塞等。其并发症发生率与手术时间、灌注液的使用及患者的ASA分级等有关。手术时间最好控制在5075分钟左右。要注意循环、呼吸系统相关参数的变化，维持内环境稳定。麻醉科医生应掌握主动权，及时终止手术,谢谢！,
