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1、缺血性脑血管病造影的技术要点,第二军医大学脑血管病诊疗中心 长海医院神经外科洪 波,颈动脉狭窄血管检查,双功能超声MRACTADSA,前后循环侧枝代偿,弓上造影 左侧椎动脉造影,颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环,右侧颈总动脉造影显示通过甲状腺上动脉及舌动脉向对侧颈外及颈内动脉供血,颅内外颈动脉的串联病变,Role of arteriography in the selection of patients,脑血管造影的技术目标,准确确定颈动脉狭窄的程度识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或在颅内循环）评估已存在的及潜在的侧支循环通道识别同时存在的病理变化利用非创伤性检查方法检查可能存在困难,缺血性脑血管
2、病脑血管造影的技术要点,开始前的准备,了解局部相关解剖知识了解造影的目的制定造影的计划与过程有足够的设备可供选择能够掌握终止造影的时机,术前准备,临床病史:indication 体格检查：详细的神经系统及血管系统检查全身体检以除外并发疾病知情同意书实验室检查,术前准备,术前6小时禁食水但目前即使全麻患者也提倡可以服药，200ml镇静剂，鲁米那肌注碘过敏试验腹股沟备皮,术中监护,生命体征监测心律、血压、氧饱和度建立静脉通道 必要时给予补充液体及药物经常进行神经系统体检,血管造影的麻醉,局麻首选，1%利多卡因局部浸润全麻：儿童不能配合昏迷患者烦躁、模糊不能配合需要很好减影，如3D-DSA,动脉穿刺
3、,穿刺部位：股动脉,腋动脉,肱动脉,桡动脉股动脉穿刺更为安全确认正确的穿刺位置许多并发症都是与穿刺部位相关的,穿刺及导管鞘置入,位置：腹股沟韧带下方3-4cm切开：3-5mm穿刺：30-45度夹角避免夹层:完全无阻力,必要时透视检查导管鞘置入必须在导丝导引下保证操作系统内的持续灌注是至关重要的,股髂动脉扭曲,颈动脉狭窄造影注意点,在确认血管无狭窄前不能盲目通过狭窄导丝带引下到达主动脉弓弓上造影颈总动脉造影锁骨下动脉造影,主动脉弓造影,导丝引导导管输送与撤回导管选择:有侧孔的导管：猪尾巴必须完全位于升主动脉内合理的透视角度左前斜：导管被完全打开顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超选,Inadequ
4、ate rotation,Adequate rotation,LAO 显示主动脉弓及大血管开口RAO 显示锁骨下动脉开口,Anatomic assessment,主动脉弓钙化主动脉髂动脉阻塞性病变主动脉弓逆钟向转位弓上大血管的扭曲程度大血管起点处严重狭窄可免除进一步的选择性插管,近端严重狭窄或闭塞,弓上血管的超选造影,主动脉弓分型,Superior Arch LineCCA LineInferior Arch Line,Type I Arch,Type II Arch,Type III Arch,主动脉弓分型,大血管均发自上弓上线附近（在CCA直径2倍内）使用单弯导管(HN1,vertebra
5、l,JR4),I型主动脉弓,简单导管,单弯猎人头Judkins Right 4Modified JR4、Vertebral,以猎人头进行超选避免过度扭曲导管注射造影剂以确认血管位置缓慢回撤导管至左侧CCA或锁骨下动脉,I型主动脉弓的超选,颈 动 脉 超 选,单弯导管能够较为容易地进入颈总动脉：80-85%一般使用0.035-inch导丝，也可使用0.038inch导丝以提供足够的支撑力在导丝的支撑下，将导管缓慢向前输送至颈总动脉在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必要时向前输送导丝至颈外动脉所有超选最好都能在路图状态下进行,椎 动 脉 超 选,椎动脉超选：后循环症状 开口无狭窄,主动脉弓的后面
6、观,弓上大血管发自主动脉弓的不同角度 2根血管可以发自同一平面的不同角度,主动脉弓的解剖变异,型主动脉弓,型主动脉弓,Acuteangle vessel？,深吸气使血管变直变长颈部向对侧旋转在推进导管同时扭转导管间歇咳嗽更换导丝或导管,III型主动脉弓Futility with Headhunter,过度扭转导管导管位置不稳定需要进行反复的操作注射造影剂时造成导管弹跳造成内膜下夹层,复合弯曲导管需要特殊的导管头端扭转技术要求能精确的控制导管头端最佳的造影导管 Type II and III archesBovine archLearning curve,Simmons导管超选颈动脉,在进行弓上
7、血管超选前需进行头端扭转进入血管后，回撤导管使其前进向前推送导管使其撤离血管三种头端扭转技术左锁骨下动脉降主动脉主动脉瓣,Simmons导管头端扭转,利用降主动脉成形,在降主动脉内推送导管的同时回撤导丝导管顶住主动脉壁的同时推送并顺时针方向旋转导管关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲,利用降主动脉成形,270度旋转导管进行导管重塑形,利用降主动脉成形,弓上大血管超选,弓上大血管超选,弓上大血管超选,进入无名动脉后：扭转 SM2 导管顺时针方向旋转锁骨下动脉超选逆时针方向旋转颈总动脉超选回拉导管使其深入超选的血管,弓上大血管超选,进入无名动脉后：扭转 SM2 导管顺时针方向旋转锁骨下动
8、脉超选逆时针方向旋转颈总动脉超选回拉导管使其深入超选的血管,弓上大血管超选,利用左锁骨下动脉塑形,利用主动脉瓣塑形,回撤SM导管时，顺时针旋转导管形成反向完全 注射造影剂的同时，推进导管使其从右侧颈总动脉退出 SM导管可形成反向弯曲并进入左侧颈总动脉,SM 重塑形反向弯曲（8字塑形）,Headhunter vs.Simmonds导管的稳定性血管能否完全显影内膜下注射夹层成功率：50-70%vs.90%超选后导管的输送,导管选择与比较,造影位置,正侧位双斜位,造影位置,L-VA：LAO 45或 RAO 30,R-VA：LAO,颅内循环评估颅外脑血管病造影分析的重要部分,脑实质期造影,成功的脑血管
9、造影,完全的超选脑血管造影及清晰的影像学能确立颅内外血管病变一次完成血管造影,血管造影并发症,血管造影并发症Wende,1969,危险因素,高龄患者严重的粥样硬化症状性心血管病患者急性蛛网膜下腔出血血管发育不良Ehlers-Danlos Syndrome偏头痛,危险因素,动脉穿刺与动脉鞘置入操作时间导管交换的次数导管的大小、尺寸导管操作的程度使用造影剂量,穿刺引起的并发症,夹层狭窄及血管闭塞假性动脉瘤血管周围血肿，破裂进入后腹膜、腹腔出血、血肿,喷血好导丝进入无阻力压迫确实张力包扎,导管导丝引起并发症,血管损伤、夹层血栓栓塞血管痉挛导管或导丝扭结,导丝带导管持续滴注导管不要太远ICA C2VA
10、 进入即可注意导管导丝形态,注射造影剂,导管贴壁紧的情况下注射造影可能引起夹层近端血管痉挛阻断血流时不造影,造影剂,离子型造影剂:60%泛影葡胺非离子型造影剂：高渗 Omnipaque 300,Nycomed等渗 isovist 280 伊索显 德国先灵公司Visipaque,Nycomed,造影剂相关并发症,造影剂过敏发生率:0.02-3%绝大多数是暂时性死亡率:1/100,000发生率与造影剂量相关Cant be excluded by allergic test,高渗造影剂破坏血脑屏障,高渗引起血管扩张头痛，发热感高渗造影剂造成血管内皮细胞皱缩，血脑屏障开放造影剂外溢，对比增强出血？造影
11、剂毒性作用脑功能障碍，失语、偏瘫、失明惊厥、癫痫肾脏毒性,造影剂肾病,造影剂相关性肾病肌酐增加25%与氮质血症、糖尿病、造影剂过量有关药物毒性引起肾病的第二位原因目前尚无有效治疗方法,造影剂损害的思考,采用等渗或低渗的造影剂稀释造影剂是可取的对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意近端血管痉挛或造影管阻断血流时注意，如：肋间动脉造影造成截瘫,成人诊断性脑血管造影的质量改进指南,脑血管造影禁忌证,没有脑血管造影的绝对禁忌证造影剂过敏许多医生不进行过敏试验即使过敏，SAH患者运用激素后还应该造影肾功能不全,脑血管造影禁忌证,低血压或严重高血压凝血功能障碍充血性心力衰竭糖尿病不是禁忌症但服用二甲双胍患者造影前应停用该药物，直到术后48小时肾功能完全正常,谢谢 THANKS,
