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1、肌松药及其拮抗药,北大医院麻醉科 李坚,目的,松弛骨骼肌以利气管插管和机械通气，并为手术操作创造有利条件。减少全麻药和吸入麻醉药的用量，提高手术安全性。,神经肌肉解剖和生理,各种肌松药的临床药理比较,肌松药作用机制,去极化肌松药的阻滞作用,去极化肌松药有类似乙酰胆碱的作用，与接头后受体结合引起膜的去极化，从而引起肌肉收缩。去极化肌松药不为神经肌肉接头处的乙酰胆碱酯酶所分解，造成持续去极化，使相邻肌膜丧失兴奋性。,非去极化肌松药的阻滞作用,非去极化肌松药与受体上的乙酰胆碱结合部位结合，阻止了乙酰胆碱与受体的进一步结合。可逆的竞争性结合有剂量依赖性。终板电位小于肌纤维动作电位的阈值，不引起肌肉收缩
2、。,离子通道阻滞,肌松剂在离子通道开放或关闭时停留于离子通道口，阻塞离子通道，影响粒子的流通，使终板膜不能去极化。许多药物既可阻滞受体，又可阻滞离子通道。抗胆碱酯酶药增强肌松药的离子通道阻滞作用。局麻药、阿托品和巴比妥类药也有离子通道阻滞作用，故与肌松药合用影响其药效和时效。,受体脱敏感阻滞,受体对激动剂开放离子通道的作用不敏感，受体与激动剂亲和力增加，但结合复合物的解离下降，受体复原的速率下降。脱敏感受体的存在使正常功能的受体减少，神经肌肉兴奋传递功能下降，非去极化肌松药阻滞增强。,引起受体脱敏感的药物 吸入麻醉药 抗生素：多粘菌素B 激动剂：乙酰胆碱、氨甲酰胆碱 抗胆碱酯酶药：新斯的明、吡
3、啶的明 局麻药 巴比妥类 钙通道阻滞药 以上药物与非去极化肌松药合用时增强其效能。,肌松药对神经肌肉接头外受体的作用,接头外受体是指存在于接头后膜以外肌纤维膜上的受体，不受神经支配，正常人数量极少。接头外受体在去神经支配的肌纤维上可迅速大量合成，数量远远超过接头后膜受体。该受体对去极化肌松药非常敏感，对非去极化肌松药不敏感。,肌松药对神经肌肉接头外受体的作用,上下运动元损伤（颅脑损伤、脑血管意外、脊髓损伤）、大面积烧伤、软组织损伤、感染（破伤风）导致肌纤维失去神经支配时，接头外受体增多。此时，使用琥珀酰胆碱引起大面积肌纤维膜去极化，大量钾离子外流而致细胞外高钾,血钾增高0.5-1mmol/L。
4、预注非去极化肌松药不可预防高血钾的产生。,肌松药对接头前膜受体的作用,轴突末端释放的乙酰胆碱既作用于接头后膜受体，使膜去极化，又可作用于接头前膜受体，促使乙酰胆碱的转运和释放，从而维持高频刺激所引起的肌纤维强直收缩。非去极化肌松药作用于接头前膜受体，减缓乙酰胆碱由储存转为释放，肌松药阻滞加深，高频刺激时出现衰减。,常用肌松药的临床药理和应用,琥珀酰胆碱（司可林）,与接头后膜受体结合引起持续去极化，同时作用于接头前膜和接头外受体。血浆胆碱酯酶水解为胆碱和琥珀酰单胆碱。插管剂量1-2mg/kg，起效时间分钟，持续时间5-10分钟，1g500ml生理盐水或5%葡萄糖液 2-4mg/min，持续静滴。
5、小儿诱导插管剂量可加大。,琥珀酰胆碱（司可林）,阻滞特点：肌颤后松弛 强直刺激或TOF刺激后无衰减 无强直后增强现象 抗胆碱酯酶药增强阻滞 非去极化肌松药可拮抗,琥珀酰胆碱（司可林）,不良反应：心血管系统：神经节刺激使 HR,BP,多见于成人；心脏M受体作用使 HR,多见于小儿和二次用药后，术前给与阿托品预防。高血钾。眼内压、颅内压、胃内压，预先给与非去极化肌松药。肌痛 相阻滞：阻滞特点：强直或TOF刺激有衰减，可由抗胆碱酯酶药完全或部分逆转。恶性高热,非去极化肌松药,阻滞特点：肌松前无肌颤强直和TOF刺激出现衰减强直刺激后的单刺激出现增强为去极化肌松药和抗胆碱酯酶药所拮抗。为其他非去极化肌松
6、药所加强,氯筒箭毒碱,中效肌松药经肾，经胆汁排泄，肾功能差时作用时间延长。较强组胺释放作用，BP.术前抗组胺药（异丙嗪）可预防。mg/kg,插管时间3-5min，持续时间80-100min.,潘（泮）库溴铵,中效肌松药，强度为箭毒倍。70-80%经肾、15-20%经胆汁分泌，肝脏代谢，代谢产物仍有肌松作用。解迷走神经和促儿茶酚胺释放作用，HR、BP。mg/kg，插管时间3-5min，持续时间80-100min。,维库溴铵（万可松）,80经肝脏代谢，代谢产物仍有活性。10-20%经肾代谢，肾功能不全病人可用。无心血管和组胺释放作用插管剂量0.1-0.12 mg/kg，插管时间2-3min，持续时
7、间25-30min。,罗库溴铵（爱可松）,中效肌松剂，作用强度为维库溴铵1/7。起效快主要肝脏代谢无心血管及组胺释放作用mg/kg，插管时间1-1.5min，持续时间40-150min。,派库溴铵（阿端）,长效肌松药，强度为潘库溴铵1-1.5倍。经肾代谢无心血管和组胺释放作用插管剂量0.07-0.085 mg/kg.插管时间5min.持续时间 47-124 min。,阿曲库胺（卡肌宁）,不经肝肾代谢，Hofmann自行降解，血浆胆碱酯酶（非特异性酯酶）水解。Hofmann降解与体温和PH值有关组胺释放作用低于箭毒，与剂量和注入速度有关。预注抗组胺药可预防。反复给药、持续静滴无蓄积。插管剂量 0
8、.4-0.5 mg/kg，插管时间2.3min，持续时间 25-30 min。,顺式阿曲库胺,为阿曲库胺的异构体，效价为其2-3倍。无心血管不良反应和组胺释放作用。Hofmann消除插管剂量0.15-0.2 mg/kg，插管时间1.5-2min，持续时间 50-60 min。,米库氯胺（美维松）,短效非去极化肌松剂血浆胆碱酯酶水解有组胺释放作用无需抗胆碱酯酶药拮抗插管剂量0.15-0.25 mg/kg，插管时间1.5-2 min，持续时间16-20 min。,肌松拮抗药,新斯的明：mg/kg,最大剂量5mg，持续时间55-75 min。应用M受体阻断剂阿托品、格隆溴胺（胃长宁）对抗毒碱样作用。格隆溴胺：起效慢，较少发生心率增快，抑制分泌物作用较强,应用肌松拮抗药注意事项,不可过早拮抗，需待TOF刺激至少引起一个反应，才能试行药物逆转。大剂量新斯的明可使阻滞加重。,肌松恢复的临床征象,充分通气和氧和持续握拳持续抬头3-5s睁眼、伸舌等。,
