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1、肝脏疾病对呼吸系统的影响,四川大学华西医院麻醉科贾梦醒,肝脏的功能,肝脏是人体重要生命器官之一，担负着代谢、解毒、合成和分泌等重要生理功能。在肝病状态下，其他器官和系统均会出现异常。肝脏疾病是一个复杂的病理生理过程，需要我们在机体这个复杂的系统中全面地去把握。慢性肝病可能会引起多种肺功能障碍,胸部X线检查,肝肿瘤或脓肿患者可出现膈肌尤其是右侧膈肌抬高合并腹水时通常双侧膈肌都会显著抬高，心脏向上移位，并常伴有胸腔积液无论原发性还是继发性肝脏恶性肿瘤，患者都会出现肺的继发性改变,肺功能改变,限制性和阻塞性通气功能改变 低氧血症,限制性和阻塞性通气功能改变,表现：肺活量、最大通气量、功能残气量、肺总
2、量、残气/肺总量比例和用力呼气量均会下降。无腹水的患者FEV1不会明显改变。原因：1，间质水肿对肺组织产生机械性压迫，引起呼气早期气道关闭 2，腹水时横膈抬高，胸腔内容量减少，肺组织被压缩，引起肺泡发生塌陷和膨胀不全,低氧血症,表现：肝硬化患者常有轻至中度的低氧血症，50患者血氧饱和度在9294之间，严重低氧血症少见，血氧饱和度降低常见于伴有食管静脉曲张的患者 临床特征：直立位时动脉低氧血症加剧，平卧后改善.这种特征与体位变化时重力对肺血流的作用有关。从仰卧位变为直立位时，进入肺底部扩张肺血管的血流增加，该处通气功能较差，致使氧分压进一步降低,肝硬化时动脉低氧血症的几种可能原因,1 血红蛋白氧
3、离曲线移位2 肺弥散功能的缺陷3 肺缺氧性血管收缩缺陷4 腹水5 右向左分流的存在肺动静脉分流门静脉肺静脉分流,低氧血症主要原因,目前认为肝硬化合并低氧血症最可能的原因是通过门静脉系统和肺静脉之间的侧支循环达到右向左分流。肝硬化时，曲张静脉的静脉压可超过肺静脉压力，导致右向左分流，大量血液从门静脉分流。,最近的观点,肝硬化对肺部的影响1，肝硬化时几乎总是出现肺循环扩张2，肺循环扩张是由于血管张力丧失以及血管对低氧血症的反应性明显降低所致3，通气/血流比例失调的发生与气道疾病无关，但可引起动脉氧分压降低4，当病情严重时，动静脉分流将变得更为严重5，继发性心输出量增加和每分钟通气量的增加可减少或防
4、止在静息时出现动脉低氧血症6，肝硬化时导致肺血管阻力降低的生化介质十分重要，但目前尚不清楚。目前仍不清楚肺部异常的严重程度与肝衰竭的严重程度是否有关7，有人发现肺内血管扩张或分流在肝移植后可消失。目前尚不清楚肝移植受体在麻醉期间能否安全氧合以及肝移植后所有肺内扩张的血管能否恢复。,肺动脉高压,正常情况下，肺动脉压力在安静时为2.44.0/0.81.6千帕（1830/612毫米汞柱），平均压力为1.72.3千帕（1317毫米汞柱）。当肺动脉收缩压超过4.0千帕（30毫米汞柱），舒张压超过2.0千帕（15毫米汞柱），或平均压高于2.7千帕（20毫米汞柱）时称为肺动脉高压。肺动脉压在6.7/3.3千
5、帕（50/25毫米汞柱）以下时，多无明显症状，最严重的肺动脉高压，其收缩压可超过体循环血压，但很少超过20.0千帕（150毫米汞柱）。长期肺动脉高压，可以导致心脏病变。,肺动脉高压,1，血栓栓塞型肺动脉高压 特征：小肺肌动脉和小动脉中出现血栓样物质，或出现对这种物质的反应。血栓样物质的机化可以形成纤维样腔壁衬垫，闭塞型、非血管或血管型纤维组织和纤维间隔早期的研究发现，当出现自发的门腔静脉分流后，门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉中的血栓到达肺，形成多发性血栓。有些肺动脉高压合并门静脉血栓的患者在尸检时发现了血栓,肺动脉高压,2，血管丛原型肺动脉高压典型的丛状病变位于肺肌动脉的分支点的远侧，特征是血管
6、扩张、中层变薄、管腔被输送结缔组织阻塞以及偶以纤维素沉着。血管丛原型肺动脉病变常伴有严重的门静脉高压症。机制：此类型的肺动脉高压与肺血管的收缩有关，肺血管收缩可能与缩血管物质所致。正常情况下，来源于内脏血管床的血管样收缩物质在肝脏降解。门静脉高压患者门脉系统的分流可使血管收缩物质直接进入肺血管系统。另外，一些血小板聚集时产生的物质如5羟色胺、腺嘌呤核苷酸也可引起肺血管收缩,肝性胸腔积液,含义：肝硬化时出现的大量胸腔积液，但无原发性心肺疾病 发生率：56，67发生在右侧，17在左侧，17为双侧,肝硬化时胸腔积液的原因：,低蛋白血症奇静脉高压淋巴阻塞由于存在膈肌孔而使胸腹腔之间形成交通 应用不同方
7、法可发现膈肌上存在小孔,膈肌上存在小孔的证据,应用不同方法可发现膈肌上存在小孔。给存在腹水的患者在尸检注入蓝色染料可以穿过小的膈肌孔。在胸腔积液的患者腹腔内注入放射性同位素可以发现其进入胸腔间隙。有腹水和胸腔积液的患者尸检时证实小孔位于膈肌的上面。在一组22例患者中应用胸腔穿刺和LeVeen腹腔分流后，18例张力性胸腔积液治疗成功。排空腹腔液体后，将硬化剂（氮芥和四环素）注入胸腔可以确保缺损闭合,胸腔积液的性质,在一项研究中，一些慢性肝病伴腹水和胸腔积液的患者18是由结核引起的，因此，对肝硬化腹水办左侧胸腔积液的患者，应明确积液的性质，这一点非常重要,食管静脉曲张硬化治疗对肺的影响,用鱼肝油酸
8、钠进行硬化治疗可能会引起成人呼吸窘迫综合症（ARDS）机制：造影剂含有多种脂肪酸，包括油酸、亚油酸。血管造影研究发现硬化治疗剂迅速进入全身循环,争议,有研究发现，给11例肝硬化患者注入混有微球蛋白标记的99Tc后，大部分标记物留于食管区，余下部分可达到肺循环。他们认为达到肺部的少量硬化剂对肺脉管系统危害不大。但在另一项研究中，在用乙醇胺油酸内镜下硬化治疗后48小时行胸部CT扫描，提示硬化剂已进入肺血管，并有亚肺段不张，周围血管扩张和/或高密度聚集以及小结节和不规则阴影，这可能是栓塞和/或间质性肺炎的表现。在30例患者中，有2例在硬化治疗后836h发生呼吸窘迫，胸部X线片上有双侧肺泡及间质浸润和肺水肿,谢 谢！,
