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1、肠外营养的应用和护理,禁食时代机体的代谢改变,正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。脂肪是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。在禁食的早期，如果每日从静
2、脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。,创伤或感染时机体代谢的改变,机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%200%。如体温增高1度，能量消耗增加12%。,重症病人的机体代谢发生紊乱,其基础是：儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇等分解激素 的增高 TN
3、F、IL-1、IL-6等细胞因子的释放增加 PGE2、NO和白三烯B4等炎症介质产生增加其表现是:蛋白质分解增加 脂肪动员加速,肝脏脂肪合成增加 糖异生途径激活,糖氧化和摄取障碍(与胰岛 素受体作用受抑制相关)最终结果:分解代谢合成代谢的高代谢状态,临床营养支持目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复 维持机体内环境的 稳定,营养支持方法选择应用原则,肠内与肠外优先选择肠内周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉肠内营养不足是可用肠外营养加强营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时
4、应设法应用肠内营养,肠外营养的定义,肠外营养PN:（Parenteral nutrition）是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠。,肠外营养的成分,电解质,氨基酸,微量元素水,糖,脂肪,氮的来源 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液。能量的来源 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织。葡萄糖是最佳的碳水化合物。血糖水平监测不仅容易做而且化费少。葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明这会有许多
5、的缺点。糖作为单一能量系统的缺点：（1）高血糖；（2）肝脏的脂肪浸润；（3）产生大量的CO2；（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者；（5）必需脂肪酸的缺乏；（6）对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖有可能会加重病情。,脂 肪,在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）单位体积含热卡量高。（2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更 为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的 能量相对较少。（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等 并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳剂热
6、卡摄入常用比例是占到总热卡的3050%，最高量为85%。,肠外营养的输注途径,1.外周静脉输注PPN：使用外周的静脉留置针输注。适应证：短期使用肠外营养（2周）营养液渗透压低于于1200mOsmLH2O者。中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,2.中心静脉输注 CPN适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。3.不宜采用的肠外营养途径
7、为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,TPN的概念和目的,TPN：完全胃肠外营养支持指通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。,TPN的适应症,1、胃肠道功能障碍2.严重的感染3.高代谢状态4.肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗5.严重营养不良病人的术前准备及术后支持6.轻度肝肾衰竭 总结成一句话就是：需要营养支持但却不能
8、从胃肠道来补充营养的患者。TPN的禁忌症1.休克2.重度败血症3.重度肝肾功能衰竭,肠外营养的输注方式,TNA,串联输入,糖,AA,脂乳,氨基酸的输入方式,氨基酸输入4小时,葡,葡,糖,病人,脂肪乳输入8小时 造成破乳 使用三同连接,脂肪乳输入方式,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,全营养混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All
9、in one,AIO）。TNA的优点操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症减轻工作量提高了经外周输注的可能性,TPN的配置要求,配置室要求:TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配置室需经过空气消毒，常见的是配液前紫外线照射30分钟,或用其他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次洁净台,配液室的细菌培养.环境及人员的要求：避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。,TPN的配置及混合顺序,将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说中）、葡萄糖或氨基酸中。将磷酸盐单独加入另
10、一瓶晶体液中水溶性维生素加入脂溶性维生素中后摇匀，再加入脂肪乳剂中。将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合将脂肪乳剂灌入3L袋中并与其他液体混匀。最后将丙氨酰谷氨酰胺灌入3L袋中混匀,配置TPN的注意事项,磷酸盐与微量元素不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止产生磷酸盐沉淀变色。常见的是安达美和格力福斯加入同一瓶液体中出现黄绿色的变色反应注意严格无菌操作TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道电解质不应直接加入脂肪乳中部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的）混合过程中应不断地摇动使之均匀混合加入3L袋内的溶液应1.5
11、L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。TNA液必须现配现用，故室温输注TNA液应在24h内输注完毕。如暂不输注可放置于410冷藏箱内，保存时间不超过48h。,TPN配置时预防感染的措施,1.严格无菌操作2.配置完成后严禁加任何液体3.TPN需在24-36h内输完4.TPN配置好需在冰箱内冷藏，不超过48h,输注前半小时取出5.配置好的TPN需注明床号、姓名及配置时间6.输注时检查有无浑浊或沉淀，怀疑污染，立即停止使用,TPN的并发症及护理,1.与导管相关的并发症，（1）感染性并发症：包括导管系统以及营养液的污染（2）机械性并发症：气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或
12、神经损伤和置管处的静脉炎。2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。主要的糖代谢紊乱是高血糖,感染性并发症的处理,1.每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间。2.如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除。3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素4.严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液。,高血糖的观察及护理,1.注意输注速度，在最初的24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖，过快，导致扩容及高血糖、多尿及
13、尿糖；过慢，导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度。2.每4-6h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖在10mmol/L左右。,低血糖的观察及处理,1.停泵TPN时停止胰岛素用量，以免发生低血糖。2.定时监测血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可导致昏迷。4.定时巡视病房。,临床营养的发展趋势,1.更倾向于肠内营养，因为人正常的吸收营养的通道时肠内，肠外营养只是肠内营养的替代和补充。2.更注重蛋白质等营养素而不是以热量。3.更注重营养素的药理效果。谷氨酰胺是人体含量最高的氨基酸是合成核酸的必须物质，具有改善氮平衡，促进肠粘膜及胰腺的生长，是保护胃肠功能的重要营养素。4.通过特异性营养因子提高营养治疗的效果。富含 3 的脂肪乳剂有阻断炎症反应和免疫抑制物质的作用，在物质代谢方面，它具有促进蛋白合成，改善氮平衡的作用。5.开展预防性营养治疗。,thank you!,
