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1、癌症疼痛护理,课时目标,了解：疼痛基本知识 疼痛管理对患者整体治疗的重要意义掌握：癌症疼痛的评估工具和评估内容 三阶梯治疗原则如何向患者宣教 熟悉：阿片类药物常见的不良反应预防及处理,疼痛基本知识 疼痛管理重要意义,什么是疼痛,“因疾病或创伤而感觉痛楚”辞海 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的。1979年国际疼痛研究协会,疼痛的含义,痛觉：痛反应：,疼痛的双重作用,疼痛的保护和防御作用疼痛的损害作用,癌症疼痛现状,全世界每年新发癌症患者700多万，中国每年新发病200万。控制癌痛是全球性的医疗问题 30%50%癌症患者在积极治疗期，70%90%的
2、患者在癌症进展期都会出现疼痛，25%癌症病人带着剧烈疼痛的折磨离世 有一半以上的患者疼痛不能从治疗中得到足 够的缓解 几乎70%的在家和60%的住院病人在临终的.日子里还忍受着疼痛的折磨 在我国有61.6%69%的患者伴有癌痛,癌症疼痛的原因,直接因素（70%）癌组织直接压迫神经和邻近组织，引起周围组织缺血、坏死；癌细胞浸润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质；癌细胞转移到骨组织导致病理性骨折；侵入内脏和血管引起梗阻、闭塞、瘀血、肿胀；合并症引起，如带状疱疹、神经炎、口腔炎等。治疗及诊断检查（20%）手术创伤部位疼痛；化疗后的未稍神经炎、粘膜障碍等；放疗后组织纤维化所引起神经压迫性疼痛等。穿刺活检
3、、内镜检查等其它相关因素（10%）营养不良、长期卧床、强迫体位、便秘、褥疮、肌肉痉挛、心因性疼痛,疼痛的影响(生活质量),限制活动，减少食欲，影响睡眠，耗竭体能，产生抑郁、恐惧，甚至丧失生的希望,有效控制疼痛 具有非常重要的意义,疼痛管理的概念,是指通过对疼痛评估、记录、治疗和护理，以控制疼痛的过程。包括缓解疼痛、提高生活质量和保持临终尊严目标是控制疼痛，以最小的副作用，缓解最大程度的疼痛。是一个长期、持续、动态和可行的疼痛控制的全过程,国外疼痛研究发生了两个根本转变,一 从疼痛控制转变为疼痛管理 二 疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式,中国的疼痛管理和很多国
4、家的差距是很明显的，这当中除了有技术、方法方面的差距外，很大程度是观念和认识的差距,吗啡消耗量-镇痛水平的标志,作为发展中的大国，我国2000年消耗吗啡的总量仅占全世界消耗总量的0.5，与排名第一的美国（39.2%）相差近80倍，人均吗啡消耗量只有0.13毫克，是发达国家的1/171，发展中国家的1/3。此点与我国文化素质和生活水平突飞猛进的现状极不相称。,疼痛控制的障碍,与医务人员有关的问题疼痛治疗知识不足；对疼痛的评价不足；缺乏与患者的沟通；害怕病人成瘾和耐药；顾虑止痛药的副作用,99年 Medline 19661996 102篇 阿片类药物医源性成瘾的发生率极低1%近年英国报导 对120
5、00住院者阿片类镇痛，有4人成瘾 对24000患者回顾，有7人成瘾,治疗疼痛使用阿片类药物是安全的，不必顾虑药物依赖。用于癌痛，更不应顾虑，应让癌症患者在无痛苦中度过余生,与病人有关的问题,相关知识缺乏不愿报告疼痛不愿接受疼痛治疗,与医疗卫生系统有关的问题,不重视疼痛治疗不能全部报销对管制药品的严格规定缺乏疼痛治疗方法,疼痛评分在护理中的实践,疼痛评分量表的选择,五项标准（Jensen 1986)：易于管理和评分 错误应用的比率 灵敏性(统计的能力)灵敏性(合用的类型数目)与用其他量表所得结果的相互关系,1、0-10疼痛量表(NRS0-10),从0-10共11个点，表示从无痛到最痛,2、0-5
6、描述疼痛量表(VRS0-5),0级 无疼痛1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状 或被动体位,3长海痛尺的研制,4、疼痛的面部表情,5、五指评估法,1大拇指代表剧痛2小指代表无痛3食指代表重度痛4中指代表中度痛5无名指代表轻度痛,6、行为的评估 表情 发音 姿势 情绪7、生理的评估 T P R BP SaO2 血糖,推荐的标准,对于癌性疼痛止痛的目标为无痛对于手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方
7、法止痛，并可以报告医生当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药,评估内容疼痛一般情况,评估疼痛开始的时间、部位、持续时间、特征、频率、以及疼痛性质，加重和缓和的因素、用过哪些止痛药物，是否有效等。目的：连续评估和记录疼痛变化，为调整治疗和护理措施提供依据；进行必要的体检，确定疼痛的部位，发现相关的护理问题重点：教会病人使用疼痛强度评估标尺，如何汇报疼痛,评估疼痛对病人功能活动的影响,评估自理活动，行走能力，睡眠，休 息，娱乐，性生活，家庭角色，社会交 往 目的：制定疼痛控制的护理目标，提供 相应护理措施，预防并发症 重点：如何建立疼痛控制的护理目标,评估疼痛患者的心理社会方面,评估文化背
8、景、疼痛经历、主观愿望及顾虑，疼痛引起的情绪改变及家庭、社会支持系统等。目的：减轻病人的负性情绪，改善疼痛病人的生活质量重点：如何与病人沟通，采取有效的干预措施及教育,评估病人对疼痛认识及疼痛治疗的态度,评估对麻醉性止痛药的认识，对疼痛治疗信心；评估行为，不汇报疼痛，不用药，少用药，到疼痛严重或不能忍受时用药目的：纠正病人的错误认识，消除顾虑，配合治疗重点：认识疼痛，疼痛对身体有害，疼痛能被缓解，使用疼痛量表评估并交流疼痛,评估社会、家庭支持系统,评估医疗费用；主要照顾者与患者关 系；家属在疼痛控制中的作用；需要帮 助的内容。目的：一方面发挥家属的作用，另一方 面教育对象应包括家属重点：指导应
9、用非药物、物理、心理疗法。,3 强阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续或加剧 2 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续或加剧1 非阿片类 辅助药,按阶梯用药处理癌症疼痛模式图,癌痛的药物治疗,一级止痛：轻度疼痛使用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛等。二级止痛：中度持续性疼痛或加重，使用弱麻醉剂，如强痛定、可待因、美散痛。三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强麻醉剂，直到疼痛消失，如吗啡、杜冷丁、芬太尼等。,三阶梯癌痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,给药方式,口服（首选）直肠给药（起效相对缓慢）注射用药（肌肉、皮下，静脉）皮肤用药病人自控用药（PCA）雾化
10、吸入法 脊神经用药,阿片类药物常见的不良反应及预防,便秘（90-100%）预防：多饮水、多吃含纤维素食物、多活动，缓泻剂应用。恶心、呕吐（30%）预防：用药期间给予止吐药，或改用药物剂量及用药途径。镇静（少数）预防：初次剂量不宜过高，谨慎给药剂量。,阿片类药物常见的不良反应及预防,尿潴留（5%）预防：尽量避免同时使用镇静剂。中枢神经系统毒性反应预防：杜冷丁不宜慢性疼痛治疗过量及中毒处理：呼吸抑制,应立即使用纳洛酮0.4 mg加入10 ml生理盐水中,每2 min取0.15 ml皮下或静脉注射,最大限量可用到0.18 mg,直至患者清醒并呼吸次数大于9次/min,即可停药。,阿片类药物的戒断综合征,属生理依赖性一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现。典型症状：焦虑，易怒，寒颤，及热斑，关节痛，流涕，鼻溢，出汗，恶心，呕吐，腹部痉挛及腹泻。最轻的症状可与病毒性的流感样综合征相混淆。阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征。最初两天每天用药一天的一半剂量，之后每两天减少25%的剂量至每日总量为30mg/日，用30mg/日两天后即可停药，一般用25%维持剂量可预防急性阿片类药物戒断症状。,非药物治疗,非药物疗法的作用和选择热敷、冷敷、按摩、放松及分散注意力等,
