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1、胸部损伤,10F胸外科,一、解剖,胸壁的组成:骨骼和软组织组成 胸膜腔 胸廓上口 胸廓下口,1.骨骼,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,肋骨,（12对）,胸骨（正位）,胸骨柄,胸骨体,剑突,胸骨角,胸椎,（12块）,胸膜腔,是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙。左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压。,胸膜腔的组成,壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜：覆盖于肺的表面。,胸膜腔负压的作用：,1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,胸廓上口,组成：第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容：有气管,食管,神经和大血管。,胸廓下口,组成：第
2、十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容：食管、迷走神经、主动脉、胸导管 和下腔静脉。,胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,二.胸部损伤分类,一）根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤 2.穿透伤二）根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤 2.开放性损伤,钝性伤,1).病因:A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2).程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤 3).特点:多数病人不需要开胸手术治疗
3、,穿透伤,1.病因:A.火器伤 B.锐器伤 2.程度:(较重)1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3).特点:1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,闭合性损伤,1).病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2).程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤，导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。,开放性损伤,1).病因 利器伤,火器伤,严重撞伤等。2).程度（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重 影响呼吸和循环功能。,三.临床表现,胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。呼吸困难，疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快，易导致和加重缺氧和二氧化
4、碳滞留。胸壁软化常见于多根多处肋骨骨折，影响正常呼吸运动，出现胸廓反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流，引起呼吸困难、紫绀、端坐呼吸及咳粉红色泡沫痰等心衰表现。,体征,1).胸壁挫裂伤 2).胸廓畸形 3).反常呼吸 4).皮下气肿 5).局部压痛，骨擦音,气管移位 6).叩诊鼓音(气胸),浊音(血胸)7).呼吸音减弱或消失,胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区
5、胸壁向外凸出，称为反常呼吸,四.诊断,1.病史:外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，血心包者。3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸.,四.治疗原则,轻度:镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合伤口。,重度:1.保持呼吸道通畅。1).鼓励病人咳嗽，咳痰 2).使用祛痰药,雾化吸入 3).纤支镜吸痰 4).气管内插管或气管切开,2.抗休克 迅速纠正呼吸、循环障碍：气胸 排气减压,解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血)连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸 廓的完整性。,3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）。4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫
6、。,胸壁浮动与反常呼吸的防治,1).局部加压包扎，减轻反常浮动范围 2).清除呼吸道分泌物3).气管切开，呼吸机正压辅助呼吸4).抗感染,肋骨骨折,一、病因:,1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折,1-3肋：较少发生骨折4-7肋：最常发生骨折 8-10肋：不易发生骨折。11、12肋：较少发生骨折。,二、病理生理,多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,三、临床表现,1.症状：胸痛，气促，呼吸困难（重者）。2.体征：局部肿胀，压痛，骨擦音，胸
7、廓挤压征（+），反常呼吸。,四、诊断,1.外伤史。2.胸廓挤压征阳性。3.X线检查:可发现肋骨骨折及有无血气 胸。,多根多处肋骨骨折,五、治疗,1.闭合性单处肋骨骨折,治疗原则:1).镇痛 2).清理呼吸道分泌物 3).胸廓固定 4).防止并发症.,闭合性单处肋骨骨折,1).胶布固定：a.胶布宽:7-8cm.b.胶布长:后起健侧脊柱旁，前过胸骨.c.深呼气后屏气时.d.从后向前.e.依次从下到上,上下胶布重叠1/3宽度.2).胸带固定3).肋间神经封闭4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.,闭合性多根多处肋骨骨折,1).加压包扎固定：消除反常呼吸,保持胸廓的 完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸
8、壁软化者或加 压包扎固定不能奏效者。3).内固定法：适用于错位大，病情重。4).清除呼吸道内分泌物，抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼 吸。,开放性肋骨骨折,1)清创缝合、包扎固定（内固定）注射破伤风抗毒素（TAT）.2)胸腔闭式引流。3)抗感染,气 胸,气胸定义,胸膜腔内积气称为：气胸,病因,1.肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔2.胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,分 类,1.闭合性 2.开放性 3.张力性,一闭合性气胸,1.定义,气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸,2.诊断,1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不
9、作处理，1-2周可自行吸收。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症 状，气管健移，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。,3.处 理,1).胸腔穿刺抽尽积气。2).胸腔闭式引流促使肺及早膨胀。3).抗生素预防感染。,二.开放性气胸,1.定义,胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。,2.病因,刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口。,3.病理生理,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺 受压,导致呼吸功能障碍。2).纵隔扑动：回心血量减少，循环功能障碍。3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O2和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍
10、。,4.临床表现,1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音3).伤侧叩鼓,听诊呼吸音减弱或消失4).气管向健侧移位5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移6).穿刺：可抽出气体,5.处理,1).急救处理：a.闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)。b.胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼 吸困难。,2).进一步处理:a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c.胸腔闭式引流 d.抗感染,三.张力性气胸,1.定义,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：
11、张力性气胸。,2.病因,1).肺较大、较深的裂伤 2).大的肺泡破裂 3).支气管断裂,3.临床表现,1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、甚至窒息、昏迷。2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度 减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消 失.,4.处理,1).急救处理：立即用粗针头排气减压(加橡皮指套)。,2).正规处理:a.胸腔闭式引流(必要时负压吸引)b.抗感染 c.剖胸探查,血 胸,一.定义,胸膜腔积血称：血胸,二.病因,损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致 自发性：咳嗽，突然用力等,三.分类,根据出血量分为：少量血胸：500ml以下,X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量
12、血胸：500-1000ml,X线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上,X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,四.临床表现,1.少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。2.中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。,五.诊 断,1.病史 2.查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。3.X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。4.胸穿：抽出血液，明确诊断。,六.进行性血胸 诊断要点：,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续
13、下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,七.治疗,非进行性血胸：进行性血胸:凝固性血胸：,非进行性血胸,1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨 胀，胸内注射抗菌素，以防感染。3).闭式引流指征：a.穿刺抽不干净，症状不缓解。b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染,进行性血胸,1).输血补液，纠正休克。2).及时剖胸探查：a.结扎或修补出血血管，b.缝合肺裂伤或肺叶切除。,凝固性血胸：,1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清除血块2).机化性血胸:伤后4-6周进行纤维板剥脱，促使肺复张。3).血胸合并感染:按脓胸处理。,胸腔闭式引流术,1.适应症:(1)气胸、血胸,需持续排气.（2）脓胸：需持续排脓者。（3）切开胸膜腔者。,胸腔闭式引流术,2.置管位置:（1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。（2）排液：腋中或后线68肋间。3.拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。（2）X线检查肺膨胀良好。（3）停止漏气24小时以后。,课后提问,张力性气胸的处理胸腔闭式引流护理的注意事项,谢谢,Thank you,
