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1、脑梗塞的相关知识,康复科 田卉,概 述,脑梗死定义 又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧，引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,脑梗死常见临床类型：腔隙性脑梗塞脑栓塞脑血栓形成,相关定义,1.腔梗：是指持续性高血压、小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管缺血性微梗死。是以病理诊断而命名的，是新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。,2.脑栓塞：指各种栓子（固体、液体、气体）随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,3.脑血栓形成：即通常所说的脑梗塞（脑梗），是脑梗死中最常见的类型。由于脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病
2、变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织的缺血缺氧，软化坏死。,病 因,1.血管壁病变：以动脉粥样硬化所致的血管损坏最常见。其次为先天性血管病，外伤、穿刺导致的血管损伤等2.血液流变学异常及血液成分改变：血液粘滞性增高：如高脂血症、红细胞增多症等。凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、DIC等3.血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常等。,危 险 因 素,可干预的因素：高血压；心脏病；糖尿病；短暂性脑缺血发作（TIA）吸烟、酗酒；高脂血症；其他，如超重、体力活动减少等。2.无法干预的因素：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。,发 病 特
3、 点,多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA史。常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。,临床表现,根据脑血管闭塞的部位和范围：颈内动脉：最多见，常表现为：病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明；病变侧颈动脉搏动减弱或消失。,脑局部动脉,临床表现,大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三
4、偏）,在优势半球还有失语。,脑局部动脉,临床表现,2.根据症状和体征的演进过程可分为三种：可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能缺失症状较轻，持续24h以上，一般72h恢复，最长不超过3周。,进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，严重者最后可出现昏迷甚至死亡。,完全性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6h内达到高峰，患者可出现完全性偏瘫、昏迷。,辅助检查,常规进行颅脑CT检查，但多数24h内CT不显示密度变化。MRI:发病数小时后即可显影腰椎穿刺检查：大面积时脑压可增高。脑血管造影：可显示血栓形成部位、程度及侧支循环。血糖、血脂、血流动力学、心电
5、图等。,治疗要点（一）,超早期（发病后1-6h）溶栓治疗：常用药有尿激酶、链激酶。调整血压：维持在病前稍高水平。降低颅内压，防治脑水肿：20%甘露醇250ml快速静滴，q6h-q8h。抗凝治疗：肝素、华法林。脑保护治疗法：可应用亚低温疗法、自由基清除剂（VE、c）、钙通道阻滞剂（地平类、西比灵）。,抗血小板聚集疗法：发病后24h内阿司匹林。高压氧治疗：病情平稳，呼吸道分泌物少者。其他治疗：巴曲酶、降纤酶等降纤治疗，预防血栓形成；脑代谢活化剂：胞二磷胆碱；中药制剂如丹参、川穹嗪、银杏制剂等活血化瘀。手术治疗：脑梗发生在小脑或大面积脑梗所致颅高压危象者，可行脑室引流、去除坏死组织及去颅骨减压。康复
6、治疗：2W-6M生命体征正常后尽早康复治疗。,护理诊断,躯体移动障碍 与中枢神经系统病变、偏瘫或平衡能力降低有关。言语沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。感知改变 与脑卒中引起感觉功能障碍有关。生活自理缺陷 与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。焦虑 与偏瘫、失语有关。潜在并发症 压疮、肺部感染等。,护理措施（一）,一般护理休息：保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供给脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗。饮食护理：经口或鼻饲管，给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。,生活护理：协助和指
7、导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。,2.病情观察 密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。,3.用药护理：按医嘱
8、正确用药，观察药物的疗效及不良反应。使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血时间及凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。使用甘露醇时注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。若患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否并发颅内出血，立即报告医生处理。,4.康复护理 应本着循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，被动与主动，床上与床下相结合，语言训练与肢体锻练相结合的原则开展康复训练。急性期应以临床抢救为主，注意肢体置于良好功能位；患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48h，可开始康复治疗。对意识障碍的患者，根据
9、障碍的程度，进行相应的意识恢复训练。如意识模糊者，纠正其错误的，提供正确的，帮助患者恢复记忆力；对嗜睡患者避免刺激。,5.心理护理 提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，避免过分依赖心理，鼓励患者做力所能及的事情，列举一些成功的病例，增强患者自我照顾的能力及信心。,健 康 宣 教,疾病知识宣教饮食指导用药指导,安全防护,康复指导,良肢位关节被动运动起坐训练恢复期康复训练：转移动作、坐位、站立、步行、平衡及日常生活训练。综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。,肢体功能康复,良肢位是防止或对抗痉挛姿势的出现,保护关
10、节及早期诱发分离运动而设计的一种临时性体位.,良肢位,语言障碍沟通方法指导,语言训练（借助于图片）,鼓腮,语言障碍语言训练,舔舌,吹吸训练,肌群训练,良肢位,正确的卧位姿势在康复医学中称为良肢位。良肢位的摆放是基本康复手段的一种。顾名思义，它是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种位置或保持一种姿势。,进行良肢位摆放的原因 不正确的卧位姿势可诱发加重痉挛，进而引发关节挛缩，导致患者严重的功能障碍。,偏瘫后常见的异常姿态,上肢可出现的典型姿势是：肩部下沉肩关节外展、内旋前臂旋前或旋后腕关节掌屈 手指屈曲，拇指内收屈曲肩手综合征,下肢可出现的典型姿势是：患侧骨盆上抬且向后方旋转下肢外旋；髋膝关节伸
11、展；踝关节趾屈、内翻，足尖着地。,良肢位摆放的目的,预防关节挛缩、畸形预防压疮使患者感觉舒适为进一步康复训练创造条件,偏瘫患者良肢位摆放的开始时间 有研究者认为脑卒中偏瘫患者康复护理介入时间越早越好，因为肢体功能在脑卒中后3个月内恢复最快，在神经功能恢复的高峰期给予强化训练，即在入院急性期在治疗的同时进行良肢位的摆放并坚持全过程。,良肢位摆放的常用方法仰卧位健侧卧位患侧卧位,患者头下垫枕，不宜过高。肩胛骨下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘、腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧下肢，在臀部和大腿外侧垫个枕头，髋关节稍向内旋。膝关节呈轻度屈曲位。脚底不要接触任何东
12、西。,注意事项,避免被子太重而压迫偏瘫足造成足尖的外旋，足底此时不垫物是为了协助患者活动踝关节以防止足下垂。避免使用过高的枕头，头部不要有明显的左右偏斜（可以稍偏向患侧）骶尾部、足跟和外踝等处发生褥疮的危险性增加。,常见错误：,头向健侧，患肩过高，手握毛巾卷，放在肚子上,健侧肢体在下方。患侧上肢，肩向前伸，肘和腕关节保持自然伸展，手心向下自然伸展，腋下垫个软枕，使肩和上肢保持前伸。患侧下肢，骨盆旋前，髋关节呈自然半屈曲位，置于枕上。健侧下肢可放在自觉舒适的放置，轻度伸髋，稍屈膝。,常见错误：,患肢和躯干成角不够，手悬空,患侧肢体在下方。患侧上肢：肩和肩胛骨向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸开。健侧上肢可放在躯干上。患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧膝、髋关节屈膝，稍稍被动背屈踝关节 健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。,注意事项,此侧卧位躯干应稍稍后仰，偏瘫侧肩部略向前伸，避免偏瘫侧肩部过多承受身体压力而引起疼痛；保持偏瘫侧肩胛骨前伸位时，不能直接牵拉患侧上肢，以避免对患侧肩关节的损伤。,常见错误：,患肩没有牵出，躯干没有后仰，患肩受压,健腿下垫枕位置太靠前，患髋没有后伸,谢谢观赏！,
