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1、,1,（六）间歇性跛行：表现为病人行走时，随着行走距离增加，引起腰腿疼痛不适，患肢麻木加重，当取蹲位和休息后，症状逐渐减轻或消失，这是由血管性的因素造成的。当行走时椎静脉丛充血，使神经根充血加生而引起疼痛加重，称之为血管性间歇性跛行。腰椎管狭窄症病人当有椎间盘突出时，跛行症状加重。,体 征,（一）、特殊步态：腰椎间盘突出症的病人行走时往往显得躯干僵硬，上身前屈，臀部歪向一侧，不能正常迈步和负重。症状轻者，其步态可能与正常人没有明显区别，症状较重者则行走时上述步态较明显，行走及转身较缓，较拘谨。,2,3,（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如
2、突出位于神经根的腋下，躯干一般向患侧弯；如突出位于神经根的肩上，则脊柱弯向健侧。,4,5,6,（三）压痛点及叩击痛：由于脊神经根的背侧支受到刺激，腰部常有压痛及叩击痛。压痛点多在病变间隙的棘突旁距后正中线约一横指，相当于骶棘肌处，为深压痛。深压痛点可向臀部及下肢沿坐骨神经分布区域放射。叩击痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部位所致。可出现下肢放射痛，双侧足跟也可出现传导疼痛。,7,(四）、脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋转各为30度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物的张力加大，同时髓核
3、上移，牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动.,8,（五)、下肢肌力下降或肌肉萎缩 腰椎间盘突出由于压迫神经根而引起神经肌肉营养不良，从而使胫前肌、伸拇、趾长肌、腓肠肌等有不同程度的肌肉萎缩，从而导致拇趾背伸力量减弱或跖屈力量下降。肌肉萎缩及肌力下降的另一原因可能是由于坐骨神经痛病人因患侧疼痛，因而在活动时总是以健侧来负重，久而久之出现废用性患侧肌肉萎缩，从而导致肌力下降。,9,（六）、感觉改变：主要表现为麻木感，但有时病人主观感觉麻木，而客观检查时并无皮肤痛觉改变，或者感觉改变的部位与病人实际空出的间隙并
4、不吻合。感觉改变可表现为亢进、减退可消失。L3-4为大腿和小腿内侧感觉障碍，L4-5为小腿前外侧、足背和拇趾感觉减退。L5-S1为小腿后外侧、外踝、足背及足底外侧感觉减退。,10,（七）、反射改变 膝反射异常提示L2-4神经根受压。踝反射异常一般提示S1-S2神经根受压。腱反射异常，不论其为减弱、消失或亢进，对诊断均有同样的重要性，但对突出的定位不可能完全准确。L5神经根受累，侧膝、腱反射均为正常。,11,(八)、直腿抬高试验及加强试验 正常腰骶神经可有4mm的滑动范围，故直腿抬高到70度时，还不致使它紧张。当抬高患肢到产生腰痛和下肢放射性痛时，即记录其抬高度数；再降低患侧抬高程度至疼痛刚刚消
5、失时，将踝关节背屈、症状立即出现，此为加强试验阳性。这一检查方法对诊断本病是一重要依据。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,12,13,（九）、拉塞克征 拉塞克征有人认为即是直腿抬高试验，但实际上拉塞克征指病人仰卧时，尽量屈 膝、屈髋，在髋屈曲位下伸膝时，如出现患肢放射样疼痛者为阳性。其发生机制是当突出的椎间盘压迫神经根后，由屈髋、屈膝位改变为屈髋伸膝位时，使神经根张力加大，诱发坐骨神经痛症状。,14,（十）、屈颈试验：患者仰卧位，检查者轻托患者颈部使下颌颏部接近胸部如有颈部抵抗感或颈腰腿部疼痛即为阳性。这是因牵拉硬脊膜和脊髓而刺激了受压神经根所致。（
6、十一）股神经牵拉试验：病人俯卧，患侧膝关节屈曲90度。将小腿上提，出现股前侧痛为阳性，表明高位腰神经受刺激，提示L2-3、3-4椎间盘突出。L4-5L5-S1椎间盘突出时，多为阴性。,15,（十二）仰卧挺腹试验：病人仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，作抬臀挺腹动作使臀部及腰背部离开床面，出现患肢放射痛即为阳性。如不明显，可保持原姿势作咳嗽动作，或压迫颈静脉，或压迫腹部，出现患肢痛亦为阳性。（十三）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈 静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。,诊 断,主要依据：1、腰痛伴下肢放射性疼痛，下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛；2、
7、按神经分布区域的皮肤麻木；3、棘突间旁开一横指处深压痛；4、患肢存在感觉障碍、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减退可消失，一般出现其中两种体征即可支持诊断；5、直腿抬高试验阳性；6、影像检查能证实及解释上述症状及体征的椎间盘突出。,16,常见椎间盘突出定位诊断,一、腰3-4椎间盘突出（L4神经受压）出现腰背痛、髋痛、大腿前方痛及小腿前侧痛；小腿前内侧麻木；股四头肌无力，致膝关节伸展力弱；第三腰椎棘突旁有压痛点；膝反射减弱或消失；髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。,17,18,19,二、腰4-5椎间盘突出（压迫L5神经根）出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛、向下放射至大腿和小腿后外侧面的疼痛，并放射至小腿前
8、外侧、足背及拇趾；小腿外侧或包括拇趾足背的麻木，偶有足下垂；拇趾背伸力减弱；第四腰椎棘突旁有压痛点；膝反射、腱反射一般无改变。,20,21,三、腰5-骶1椎间盘突出（S1神经根受压）出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛、向下放射至大腿和小腿后外侧面及足跟痛；小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木；肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈拇力减弱；小腿三头肌无力可萎缩；跟腱反射一般减弱或消失；第五腰椎棘突旁有明显压痛点。,22,23,不同部位腰椎间盘突出症临床表现,24,四、中央型腰椎间盘突出 一般在腰4-5或腰5-骶1之间，压迫马尾，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿后侧、足底及
9、会阴区麻木；膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。跟腱、肛门反射消失。,25,特殊类型腰椎间盘突出1、高位椎间盘突出症（L1-2、2-3、3-4）2、多发性椎间盘突出症3、极外侧型椎间盘突出症4、前方椎间盘突出症5、儿童和青少年椎间盘突出症6、老年性椎间盘突出症,鉴别诊断,一、急性腰扭伤 本病有明确的外伤史，腰肌附着点处有明显压痛点，压痛较椎间盘突出症为浅表，一般位于椎旁两侧肌肉部位而非靠中线部位，局部封闭疗效明显，下肢无神经定位体征，直腿抬高试验阴性。,26,27,二、慢性腰肌劳损 慢性腰肌劳损多继发于急性腰扭伤后未完全恢复或虽无明显急性扭伤史，但因工作姿势不良，长期处于某一特定姿势，过度劳累等而引起
10、慢性劳损性腰痛。病人劳累后感腰部钝痛或酸痛，可牵涉到臀部或大腿后方，一般腰椎活动不受限，休息后可缓解，直腿抬高试验阴性。,28,三、腰肌或臀肌筋膜炎：筋膜炎又称纤维组织炎，是腰腿痛疾病中最常见和最多的一类征象。肌筋膜痛易发生于筋膜、腱鞘、肌肉起止点、韧带、骨膜等处，在腰部好发于腰背筋膜，棘上和棘间韧带、骶部及髂后上棘旁，髂嵴及横突尖端等肌筋膜附着处属软组织风湿性疾患。病人常感腰骶部不同程度疼痛，皮肤麻木不能久坐，夜晚翻身困难，晨起尤重，稍许活动后有所减轻，阴雨天加重。喜按及热敷，疼痛有时可牵扯到大腿及小腿。压痛点较明显，可在皮下摸到硬结节，重压有酸胀感。冶疗上以痛点封闭疗效最好，配以理疗。,2
11、9,四、臀上皮神经炎：通常指L1-3神经的后支的皮支在骶棘肌外缘穿出，越过髂嵴后分布到臀部皮肤的一段。此皮神经炎也是引起腰腿痛的常见原因之一。臀上皮神经炎可产生臀部疼痛，腰部运动受限，可牵涉到大腿后部，但痛不过膝，压痛点，多在髂后上嵴前缘或在髂嵴下臀中肌处，有时可触及到皮下痛性条束样物。局封止痛明显。,30,五、第三腰椎横突综合征：第三腰椎位于腰部各脊椎的中心，活动度较大，其两侧横突变较粗、长。横突上有腰大肌、腰方肌的起点。腰部肌肉收缩时，此处受力最大，易自附着点处撕裂致伤。肌肉损伤后产生无菌性炎性肿胀、充血、液体渗出等病理改变，以后可发生骨膜、纤维组织、纤维软骨等的增生。也可使邻近的神经纤维
12、受到刺激，日久神经可发生变性。此即为第三腰椎横突综合征。检查时在第三腰椎横突尖处压痛明显，有时压迫该处可引起同侧下肢反射痛，直 腿抬高可为阳性，但加强为阴性，与腰突不同处为：压痛点不同，神经疼痛部位有及腰突明确，准确局封立竿见影。,31,六、腰椎管狭窄症（多与腰突症合并存在）1、临床上病人自诉症状很重，而查体则无明显阳性发现。2、间歇性跛行：患者步行出现明显的下肢跛行、疼痛及麻木等症状，蹲下休息稍许即可重新再行走，之后再次发作，又再次休息。如此反复发作并有间歇期。3、腰后伸受限，但可前屈：由于后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减少，而加重症状引起疼痛。因此患者腰部后伸受限，并乐于采取能使椎管内容积
13、增大的前屈位，患者可骑自行车，但难以步行。,32,七、腰椎结核 该病发展缓慢，局部症状逐渐加重，脊柱叩击痛明显，椎体破坏。压迫后有后畸形，常有椎旁及腰大肌脓肿。脊柱结核在活动期常有明显全身症状，如消瘦乏力，低热等，与椎间盘突出症鉴别诊断并不困难，早期做腰椎MRI检查可以明确诊断。,33,八、马尾或椎管内肿瘤 本病可出现和腰椎间盘中央型突出相似的症状，但发病较慢、进行性发展。卧床较久后疼痛加重，稍活动后可减轻。夜间痛较明显，脊柱无侧突畸形，也无活动受限。腰脊液检查有蛋白质增高和梗阻现象，MRI等检查可明确诊断。,34,九、腰椎滑脱症 病人表现为长期腰痛，有臀部及大腿后方的牵扯痛，但腿痛常较椎间盘
14、突出症者轻。有些表现为腰椎管狭窄症病人样症状，直腿抬高试验多为阴性。极少数病人可出现下肢明显的根性放射痛，X线检查可确诊。,35,十、小关节综合征：小关节综合征指由各种小关节病变引起的以腰及腿痛为主要临床特征的综合征。有人认为是由于小关节内滑膜嵌顿或半脱位所致。有人研究认为，是小关节炎所致的疼痛。病人可有腰痛甚至急性发作，也可有一侧或两侧坐骨神经痛。但小关节综合征所致腰痛重于腿痛。直腿抬高试验阴性。可通过X线片、CT来鉴别。,36,十一、脊髓型颈椎病 患者颈部可无症状，而常诉单侧或双侧下肢麻木、无力，步态不稳，脚落地似踩棉花之感。本症主要侵犯锥体束，查体：四肢肌张力高，霍夫曼征阳性，膝腱反射亢
15、进。早期往往被误诊为腰椎间盘突出症，颈椎MRI可明确诊断。,37,十二、强直性脊柱炎 强脊炎患者大多以骶髂关节开始发病，表现为下腰痛，尤其是骶髂关节痛，夜间疼痛加重晨起活动后好转，双下肢“4”字试验及骨盆分离试验阳性，X线检查双侧骶髂关节改变。,38,十三、坐骨神经盆腔出口狭窄症：本病多见于因腰痛而行重手法推拿术后者，主要特点是：压痛点位于坐骨神经自骨盆穿出的部位即环跳穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部，下肢内旋试验，双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧，而引起坐骨神经放射痛，感觉障碍，本病表现范围较广的多根性感觉异常，并多累积足底出现麻木感，而腰突，则单根性感觉障
16、碍为主。其他本病屈颈试验阴性，腰部多无阳性体征。,39,影像学检查临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查，有腰椎的X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。,40,X线平片检查平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影;（5）Schmorl结节出现。X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，因此，对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出的直接征象，只能显示椎间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、Schmorl结节、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。,
