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1、腰椎间盘突出症治疗,脊柱稳定,传统理论:两柱,三柱学说 两柱学说(Holdsworth 1963、Kelly和whitesides 1968)以椎体后缘为界，将脊柱分为前后两柱。三柱学说(Mcfee 1983、Denis 1984)前柱前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3（1/2）。中柱椎体和椎间盘的后1/3（1/2），后纵韧带。后柱椎弓及其连接（关节突关节、黄韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。）,解剖生理基础理论脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。1、骨骼：对脊柱的稳定起着被动支架作用；支架的主体结构由三个纵行柱状结构构成（由椎体和椎间盘构成前部的纵行柱状结构、由两侧的关节突关节构成后部
2、的两个纵行柱状结构。），后部的两个纵行柱状结构比较脆弱一经破坏很容易导致柱状结构中断；三个纵行柱状结构通过椎弓根相互制约，在同一平面形成三点稳定局面；支架的辅助结构由韧带连接构成（前纵韧带、后纵韧带、横突间韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带。）；主体结构再生复原能力差，辅助结构再生复原能力强。,解剖生理基础理论2、骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用。,椎间盘的解剖与生理,椎间盘的构造 椎间盘为一类圆柱体容器形结构，容器的上下底为软骨板（透明软骨组织），容器的壁为纤维环（纤维软骨组织），容器的内容物为髓核（由疏松的纤维软骨组织和大量的胶原构成的弹性胶状物质）。（容器容积的大小可通过纤维环的厚
3、薄及高度变化来调节；髓核体积大小是通过与软骨板之间的水交换改变其含水量来调节的；正常情况下髓核的体积与容器容积是一致的，容器容积大小的调节较快，髓核体积大小调节的较慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）椎间盘的生理作用对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用。,椎间盘的强度维持,成人一个腰椎间盘平卧时承受压力为20kg（主要来自与脊柱稳定有关的肌肉力），躯干直立放松状态时最少承受压力为270kg（来自头、颈、上肢和椎间盘平面以上躯干的重力，以及与脊柱稳定有关的肌肉收缩力），(胥少汀主编.实用骨科学)举50kg重物时L4-5或L5-S1椎间盘承受压力为800kg（这个
4、只是杠杆原理作用力（前后力臂比15：1）；Morris 1963年计算出体重170磅，举200磅时L5-S1椎间盘实际承受压力为2071磅。）。（郭世绂主编.临床骨科解剖学.）如此大的压力作用于椎间盘这一容器形结构，它的强度直接决定它本身是否会损伤及损伤程度。维持强度的因素有：1、软骨板及相邻椎体防止椎间盘容器底的损伤，2、纤维环（前、外或厚，后方薄）、前纵韧带（厚宽）及后纵韧带（薄窄）防止椎间盘容器体的损伤，3、髓核（它的弹性及质量决定其 对椎 间盘容器壁作用力的均匀程度）防止椎 间盘容器壁因受力不均 所致的局部损伤。,腰椎间盘突出病因,病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。一、椎间盘退变（正常
5、人从2030岁开始，具体年龄与遗传有关。）1、纤维环退变：纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱、出现断裂裂隙及弹性下降。2、髓核退变：含水量下降（正常人从出生的90%下降到成人的70%，病变的髓核更低。）、胶原减少及纤维软骨组织增多、髓核组织整体组成不均柔韧性下降（不再能均匀传力）。二、外伤1、瞬间作用力使脊柱运动失衡。2、各组肌肉力的不均衡造成脊柱运动失衡。3、肌肉疲劳性损伤后不能有效调节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。,挤压,牵拉,扭转应力,腰椎间盘突出分型,椎间盘突出的定义：当椎间盘容器部分或完全破裂后部分髓 核 组 织离开原来的髓核区位置的病理变化。根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型
6、两型。1、膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要 指纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘容器破裂 区。,2.破裂型：椎间盘容器的完整性破坏,部分髓核离开椎间盘 容器；分单纯破裂型和游离破裂型 单纯破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位 于容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。,2、破裂型：游离破裂型：椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型、软骨板型和软骨板-纤维环型（郭世绂主编.临床骨科解剖学.）,腰椎间盘突出分型,软骨板型,3、椎间盘突出的病理分型：凸起型 破裂型 游离型,诊断临床症状 1.脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系
7、密切）2.腰痛合并骶丛根性痛 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）3.腰部板滞，运动功能障碍,检查,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,痛,直腿抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,挺腹试验（）,痛,下肢后伸试验（）,痛,腹压增高可诱发症状加重 腹压 椎管内压力 刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失,椎管内容物,正、侧位X光片表现：脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,诊断与鉴别诊断,诊断,症状,实验室检查,体征,
8、病史,临床诊断,鉴别诊断,表一,表二,表三,表四,治疗,目的 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物,治则,舒筋通络,活血化瘀,理筋整复,部位及取穴腰背部/下肢 足太阳与足少阳经经穴为主 手法 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等,操作,解除肌肉痉挛 拉宽椎间隙，降低盘内压力 增加盘外压力 调整后关节，松解粘连 促经损伤的神经根功能的恢复,预后,推拿治疗效果较好,注意事项,治疗期间宜卧硬板床急性期制动局部注意保暖慎重选择推拿适应症（/型）,治疗的基础上加强
9、功能锻炼中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗选用腰围,建 议,1、能保守治疗的决不手术,保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。2、手术治疗时能微创的决不常规，常规手术时探查必须全面。(申勇报道髓核突出较小或纤维环破损大者术后复发率高，我们认为可能与髓核游离后移漏有关)3、手术治疗在达到近远期解除腿痛等症状目的的基础上应尽一切努力减少手术创伤（现有不少医院上海一医1998、蚌埠二院 1999将内窥镜用于椎间盘手术）4、如果选择常规手术时应可行半椎板切除椎管减压+髓核摘除术或次全椎板切除椎管减压+髓核摘除术，严格开窗术髓核摘除术及显微技术髓核摘除术（这些手术无法避免创伤增生性椎管狭窄慎用全椎板切除椎管减压+髓核摘除术（保留部分椎板可以阻止术后瘢痕向椎管方向活动性移位压迫。）5、常规手术时减压必须彻底（Loupasis报道腰椎间盘突出症术后近期疗效满意率90%远期疗效满意率56%我们认为可能与术后继发椎管狭窄有关），伤及关节突关节时必须行关节突关节融合，切勿伤及椎弓根。6、术后切记针对腰背肌肌筋炎进行积极治疗；康复治疗是术后保持 远期效果的根本保障。,
