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1、腹腔镜下次全子宫切除术,病人简介,张绍美，女，47岁，已婚。主诉：妇检发现盆腔包块4年现病史：4年前患者到南坪现代女子医院发现盆腔包块，无腹痛、腹胀，无月经奈乱，无痛经，未予重视及处理，也未定期复查。患者于今日来我院就诊。检查发现子宫肌壁多发实质性病灶（考虑子宫肌瘤伴囊性病变）。诊断：多发性子宫肌瘤手术方式：腹腔镜下次全子宫切除术,概念,腹腔镜次全子宫切除术（LSH)是指在腹腔镜下切除子宫体保留子宫颈，包括筋膜内子宫切除术(LIH),游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。,子宫的解剖结构,子宫形状：呈倒置梨形状，可分为底、体、峡、和颈4部分。子宫位置：位于膀胱和直肠之
2、间，两侧子宫阔韧带连于盆侧壁。子宫的固有韧带：1.圆韧带：维持子宫前倾位。2.阔韧带：维持子宫在盆腔的正中位置。3.主韧带：维持子宫在盆腔的正中位置。4.宫骶韧带：将子宫向后上牵引，间接 维持子宫前倾位。,手术的适应症,1.异常子宫出血：每次月经周期大量出血8d以上者。2.子宫良性病变：如子宫肌瘤、内膜异位症、附件肿块（良性肿块、年龄50岁）。3.阴式子宫切除困难：有腹部手术史、盆腔粘连、阴道狭窄或尺骨弓低下者。4.子宫内膜病变5.子宫颈病变,麻醉方式、手术体位与切口,全麻气管插管。采用膀胱截石位，先平卧，当脐部穿刺完成后取头低足高位。Trocar位置：1.脐部用10mmTrocar,置入镜子
3、探 查，（调整体位、头低脚高）。2脐部下缘左侧10-12cm5mmTrocar 3.耻骨联合上缘2cm,左旁切开6-8c m处（10mmTrocar)4.5mmTrocar右下腹（助手协助）,手术用物准备,器械包准备：腔镜包、手术衣、布类、大腹单、镜套、气化电切冲洗管、11号刀片、酒精纱块、灭菌注射用水、马达、威高1号缝合线、术尔泰腔镜器械准备：妇科常规器械机器准备：腹腔镜主机,巡回护士配合,病人入手术室后热情接待，消除患者对手术的恐惧心理。让其平卧于手术床上，迅速建立静脉通道以配合麻醉。麻醉上好后，采动脉血气，涂眼高，用辅料贴保护眼睛，体位调节，取膀胱截石位（脚不宜过高，骶尾部超出床沿5-1
4、0cm,静脉穿刺尽量选择右手，方便主刀操作），左手平放手术床横单下，注意身体各部位勿于手术床金属部位接触，以防电灼伤，两肩部各放肩托，以防术中头低脚高位患者身体移动。正确安装腹腔镜的仪器及设备，视频屏幕面向术者，将电刀负极板置于患者肌肉丰富处与皮肤完全接触，并检查身体误触及金属物品，防止电灼伤。消毒铺单后，结过台上递下的光钎摄像线，镜头、气腹管，冲洗吸引管，单极线，用酒精纱块擦拭分别连接到相应的仪器上，接通电源，使之处于工作状态，调节电凝功率（50-60W）。术中密切观察生命体征变化，注意对CO2气腹机的监视及调节，气腹压力（10-12mmhg),腹腔冲洗用37的0.9%的氯化钠溶液。,洗手护
5、士配合,1.消毒皮肤，铺巾，建立气腹：递消毒钳碘伏纱块消毒皮肤，递无菌巾常规铺单，碘伏纱块消毒脐部，2把巾钳提起腹壁，递气腹穿刺针，依次进入Trocar。2.经阴道置入阴道撑开器，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈后置入宫颈探子探测子宫大小及深度，置入举宫器：递宫颈钳（鼠齿钳）递钳子夹持碘伏纱块消毒，递举宫器。3.辨认和分离输尿管：递腔镜分离钳4.切断圆韧带，打开阔韧带：递双极电凝切断子宫圆韧带，递剪刀剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜。5.切断卵巢固有韧带及输卵管：递腔镜双极电凝电凝输卵管和卵巢固有韧带，再递剪刀在电凝处剪断。6.分离膀胱：递弯钳提起膀胱上方腹膜，钝性分离膀胱。7.于子宫血管上方子宫
6、峡部水平切除子宫体：用单极电钩切除子宫体，暂时把它放在子宫直肠窝，宫颈残端电凝止血，递持针器、1号可吸收线缝合宫颈残端。,洗手护士配合,8.取出子宫体：递11号刀将左下腹穿刺孔扩张至15mm-20mm,用子宫旋切器将子宫体及肌瘤旋切成条柱状，逐一取出。9.冲洗盆腔，检查有无出血，清点器械、纱布、缝针。10.关闭气腹，退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内CO2气体，退出Trocar11.用3-0号角针带线缝合皮肤，用敷贴覆盖伤口。,护理重点,1.正确摆放体位。取膀胱截石位时，使患者的臀部移出手术床沿外，以便放置子宫举宫器。用肩托妥善固定患者的双肩部，防止脚高头低时身体滑动。2.术中保持骶尾部干洁，防止使用电刀时烫伤皮肤。经常观察受压部位，观察束缚带的松紧度和位置。3.注意监视和调节二氧化碳气腹机。观察充气时气腹压力是否从负压或0开始。充气从低流量开始，待充入2L后可改为高流量。整个手术过程中，观察自动充气是否顺利，根据需要调节各参数。4.手术所用辅助设备较多，巡回护士合理摆放于手术床两侧，合理安全使用电源。5.双极电凝在使用前先进行安装和调试，每次使用后器械护士及时清除刀头上的焦痂。6.使用旋切器时，巡回护士和手术医师要密切配合，调节刀头旋转速度，适时启动和关闭旋切按钮，避免损伤其它组织。7.术中注意观察患者生命体征、尿量和尿色，发现异常及时处理。,谢谢！,
