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1、腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia care for Laparoscopic surgery,概述 Introduction1911年开始首例腔镜手术；70年代初期，首先在妇科领域内进一步发展；80年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等；优点明显，也有比较突出的不足；腹腔镜时的病理生理特点。,Introduction常用的气体：N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸；CO2：CO2气腹对生理的影响来自两方面：CO2所致的腹腔内压力(Intra-abdominal pressure,IAP)
2、升高；CO2本身的影响。,气腹时病理生理变化Pathophysiologic changes during penumoperitoneum,通气功能改变Ventilatory Changes,病理生理变化通气功能改变Pathophysiologic Changes Ventilatory ChangesIAP，胸廓和肺脏的顺应性30-50%；膈肌上抬，功能残气量降低；气道压升高，肺通气/血流比值失调；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化；临床研究证实IAP14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。青岛大学医学院附属医院 王明山,病理生理变化通
3、气功能改变Pathophysiologic Changes Ventilatory Changes呼吸压力容量曲线图无明显改变；监测呼吸顺应性和压力容量曲线有助于早期发现呼吸系统并发症，如支气管痉挛、气胸和气管导管误入支气管等。青岛大学医学院附属医院 王明山,病理生理变化通气功能改变Pathophysiologic Changes Ventilatory ChangesA气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压 Pplat(cmH2O)气道平台压C(ml/cmH2O)肺总顺应性PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压,病理生理变化PaCO2升高 Pathoph
4、ysiologic Changes Increase in PaCO2CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定：EX自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加；控制呼吸：增加呼吸频率，一般不调整Vt。密切监测以下指标：呼气末CO2分压(PETCO2)；脉搏氧饱和度(SpO2)；动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。,病理生理变化PaCO2升高Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2密切监测以下指标：PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2)：术前肺功能正常者，PaCO2和PETCO2一致；术前肺功能异常者(COPD、ASA)，Pa
5、CO2明显高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2；及时监测有创的PaCO2。加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。青岛大学医学院附属医院 王明山,病理生理变化PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变,PETCO2,PaCO2,pH,病理生理变化PaCO2升高Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2CO2气腹时引起PaCO2升高的原因：CO2快速从腹膜吸收入血液循环!；exN2O肺通气/血流比值失调；IAP高低 Lister体位改变；机械通气不当；自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制 青岛大学医学院附属医院 王明山,病理
6、生理变化PaCO2升高 CO2气腹时PaCO2升高的原因 CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调，生理死腔量增加腹腔扩张体位改变机械通气不足心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)自主呼吸抑制意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓,循环功能改变Hemodynamic Function Changes,病理生理变化循环功能改变Hemodynamic Function Changes高IAP；特殊体位；麻醉因素；高CO2血症；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。,病理生理变化循环功能改变心输出量降低(Cardiac Output CO)机理：静脉回心血容量减少，前负荷或LVEDV降低：高IAP
7、压迫下腔静脉，使静脉血管阻力升高，血液淤积于下肢，回心容量减少，心脏前负荷降低，导致CO降低。动脉血管阻力增加，后负荷升高：高IAP压迫腹腔内脏器的血管，SVR升高；刺激腹膜感受器，释放神经介质释放：儿茶酚胺、血管加压素等,腹内压升高引起心输出量降低的可能机理,Intra-abdominal pressure,病理生理变化循环功能改变Hemodynamic Function Changes对脏器循环功能的影响：肝：门静脉的血流量随IAP升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当IAP达25mmHg时，门静脉血流量较气腹前降低34%，门脉压升高2.6倍，门脉肝内血流阻力上升5.5倍。肾：高IAP直接
8、压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。青岛大学医学院附属医院 王明山,病理生理变化循环功能改变Hemodynamic Function Changes对脏器循环功能的影响：脑：高 IAP 影响静脉回流及高CO2血症有 关。当IAP达15mmHg时，颅内压高达 23mmHg。肺：高IAP使胸内压升高的结果。当IAP 达25mmHg时，肺动脉压、PCWP、肺 血管阻力进行性升高。,病理生理变化循环功能改变Hemodynamic Function Changes对脏器循环功能的影响：脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见：脾血流量明显降低；脾血流量无明显改变；
9、空气性气腹能降低脾血流量，CO2气腹对脾血流量无影响。EX眼：眼内压无改变，但使青光眼的眼内压升高下肢静脉循环：下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至引起血栓。,病理生理变化循环功能改变Hemodynamic Function Changes心律失常：CO2气腹后引起的呼气性酸中毒！术中牵拉腹膜引起的迷走神经反射；麻醉浅；术前应用-受体阻滞剂；气栓。青岛大学医学院附属医院 王明山,病理生理变化循环功能改变 Hemodynamic Function Changes 气腹使高危病人的心功能进一步恶化：研究发现ASA-高危病人，虽然手术前血流动力学正常，气腹后SaO2降低；术前即存在血流动力学异常
10、的高危病人，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。青岛大学医学院附属医院 王明山,手术体位带来的病理生理改变,头低位、头高位和截石位,体位改变循环功能变化Hemodynamic Function Changes清醒时：头低位时CVP升高;头高位时CVP降低。调节：主动脉弓压力感受器，维持血流动 力学(CO、BP)稳定。麻醉时：压力调节作用抑制，体位改变后能引起循环功能改变：BP、CO、心肌氧耗、颅内压、眼内压。截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。,体位改变呼吸功能变化Hemodynamic Function Changes头低位对换气功能无明显影响，主要抑制通气功能，使功能
11、残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，甚至引起肺不张。头高位有利于呼吸功能维持。麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。青岛大学医学院附属医院 王明山,体位改变神经损伤Local nerve injury臂丛神经损伤：双上肢过度外展；局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当；腓神经和股神经损伤：截石位。青岛大学医学院附属医院 王明山,其它应用于气腹的气体,惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，因而无须过度通气。惰性气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。惰性气体溶解性低，易发生气栓。氧化亚氮(N2O)：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火 花与O2相遇可能发生爆炸。,非气体性腹腔镜 Ga
12、sless Laparoscopy应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张，IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。,腹腔镜手术的麻醉管理Anesthesia for Laparoscopy,麻醉管理术前评估Preoperative evaluation纠正各个器官功能，使其达最价状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。,麻醉管理气管内插管全麻诱导：得普利麻
13、、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯等。维持；得普利麻、各种吸入麻醉药，充分的肌肉松弛药。青岛大学医学院附属医院 王明山,麻醉管理气管内插管全麻呼吸管理：PETCO2、PaCO2、SpO2 关于Vt：Vt胸内压CO 通气/血流；关于f：调整f优于Vt；关于PEEP:PEEP 胸内压CO 通气/血流关于喉罩(Laryngeal mask airway,LMA)；关于IAP。各种全麻药的合理选择。,麻醉管理局部麻醉Anesthesia management Local anesthesia 适应症：只适于短小手术；优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现；缺点：精神紧张、疼
14、痛、病人不配合手术；特点：常规复合静脉镇静；需要手术者麻醉医师护士密切配合；要求IAP尽可能低。,麻醉管理椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉)适应症：腹腔镜妇科手术；优点：避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好；术后椎管内镇痛效果理想；麻醉并发症相对少。缺点与局麻类似。,麻醉管理术中监测BP、ECG、SpO2、PETCO2；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图；关于PETCO2和PaCO2；关于SpO2和SaO2；关于a-ETCO2：个体差异大。,麻醉管理术后监测麻醉后恢复室病房ICU(Postanesthesia care units,PACU)：继续监测循环、呼吸功能变
15、化，包括血压、心率、ECG、SpO2、PETCO2；准备吸引器，防止呕吐后误吸。青岛大学医学院附属医院 王明山,腹腔镜的并发症 Complications of Laparoscopy,并发症CO2皮下气肿 Complications CO2-subcutaneous emphysema 原因：CO2意外地腹膜外充气；根据手术特殊需要有意地腹膜外充气，如腹股沟疝修补术、盆腔淋巴结切除术；腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。症状：PaCO2和a-ETCO2升高，难以控制；处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg)；预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU),并发
16、症气胸、纵隔气肿、心包气肿 Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium 原因：腹腔胸膜腔，腹腔心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放；膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂；肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium症状：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高；循环功能紊乱；PaCO2和PETCO2异常；诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。,并发症气胸、纵隔气肿、心包气
17、肿Pneumothorax,Pneumomediastinum,PneumopericardiumCO2气胸处理：停止充气；过度通气；采用 PEEP；降低IAP。麻醉、护理、手术医师密切联系。关于胸腔穿刺：CO2迅速吸收；张力性气胸。,并发症气管导管误入支气管 Complication Endobronchial intubation原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管；症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高。,并发症气栓 Complication Gas embolism气栓的发生率低，但后果最严重！原因：气体直接误入血
18、管；CO2进入腹腔器官内。主要发生于充气初期(充气速度1l/min)，有手术史的病人更易发生。EX,并发症气栓Complication Gas embolism临床表现：气体阻塞(Gas lock)：大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。脑、冠脉循环的逆行性气栓(Paradoxic gas embolism)：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。,并发症气栓Complication Gas embolism临床表现：心脏Doppler：心音异常和肺动脉高压;(气栓气体2ml/kg)青岛大学医学院附属医院 王明山,并发症气栓Compl
19、ication Gas embolism诊断技术：SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,a-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。青岛大学医学院附属医院 王明山,并发症气栓Complication Gas embolism诊断技术：食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创；中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：可靠、有创。青岛大学医学院附属医院 王明山,并发症气栓Complication Gas embolism治疗：停止充气，解除气腹；保持病人处于左侧头低位(Durant positio
20、n)，右心室进入肺循环的气体将减少，气 泡依据浮力的作用向机体的尾部移位；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O，吸入纯O2，纠正低氧血症；,并发症气栓Complication Gas embolism治疗：过度通气，加快CO2排除；中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；体外循环：适于巨大气栓；颅内气栓：高压氧治疗。,并发症误吸 Complication aspiration胃内容物返流和误吸的危险比较小：腹内压升高使食道下段括约肌张力增加，维持有效的胃食道压力梯度，降低胃内容物返流；头低位预防返流物误入呼吸道。青岛大学医学院
21、附属医院 王明山,并发症术后疼痛Complication postoperative pain疼痛的性质：强度弱，持续时间短，所需镇痛药量小腹腔镜胆囊切除术后，病人多诉说上腹、肩部疼痛(术中刺激膈肌)；头低位表现为头颈部不适；术后腹腔内蓄积的CO2性疼痛。,并发症术后疼痛Complication postoperative pain镇痛方法：术前应用非甾类消炎药(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)和鸦片类药物；术中切口区和右膈下区合理应用局部麻醉药(0.5%利多卡因或0.125%布比卡因)；术终尽可能地排空腹腔内CO2；术后合理应用镇痛技术：病人自控镇痛技术(Patient-controlled analgesia,PCA)。,并发症术后恶心和呕吐Complication postoperative nausea and vomiting 特点：发生率高(40-75%)，持续时间长；EX鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐。处理：应用得普利麻麻醉；氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮；术后胃肠减压；术后镇痛技术中减少鸦片类药。,欢迎批评，谨此致谢！,
