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1、,血气分析及酸碱平衡,血液中的气体有氧气，二氧化碳，氮气等血气与酸碱平衡和电解质三者密切相关,提 纲,体液酸碱物质的来源酸碱平衡的调节血气(包括酸碱平衡)的常用指标酸碱平衡及其意义酸碱平衡紊乱类型及判定病例分析,体液酸碱物质的来源,酸 能释放H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等 挥发酸：碳酸 CO2+H2O-H2CO3-H+HCO3-固定酸：硫酸，磷酸，尿酸，-羟丁酸，乙酰乙酸碱 能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等普通膳食条件下，酸性物质的产生量远远超过碱性物质,体液酸性物质来源三大营养物质完全氧化 CO2+H2O(挥发性酸H2CO3)物质代谢的中间产物组成固定酸蛋
2、白质分解代谢：硫酸，磷酸，尿酸；糖酵解：甘油酸、丙酮酸、乳酸；脂肪分解代谢：-羟丁酸，乙酰乙酸食物或药物 体液碱性物质来源碱性食物（蔬菜、瓜果中的有机盐）机体代谢产生：氨基酸脱氨基产生的氨是碱性物质,酸碱平衡的调节,五大缓冲系统,H2CO3 H+HCO3-H2PO4 H+HPO4-HPr H+Pr-HHb H+Hb-HHbO2 H+HbO2-,酸碱平衡的调节,2023/9/15,反映血气及酸碱平衡的主要指标,PaO2酸碱度（pH）PaCO2碳酸氢根（HCO3-）剩余碱（BE）缓冲碱（BB）CO2结合力（CO2-CP）阴离子间隙（AG）,氧分压,物理溶解于血液中的氧所产生的张力，又称氧张力。正常
3、值：动脉血氧分压为（PaO2）为95100mmHg 静脉血氧分压为（PvO2）为40mmHg40岁以上，PaO2=102-(年龄-40)0.460岁以上，年龄每增加1岁，PaO2下降1mmHg不管什么年龄只要PaO2小于80mmHg都是低氧血症。,血氧饱和度,是指Hb结合O2的百分数，氧合Hb/总Hb正常值：动脉血氧饱和度（SaO2）为95%100%静脉血氧饱和度（SvO2）为70%75%主要取决于氧分压，意义基本与PaO2一致，但与pH、温度、PaCO2、红细胞内2,3-二磷酸甘油酸（2,3DPG）的变化有关。,缺氧程度的判断,轻度低氧血症：PaO250mmHg，SaO280%中度低氧血症：
4、PaO2 3050mmHg，SaO2 60%80%重度低氧血症：PaO2 30mmHg，SaO260%,酸碱度（pH）,pH值是反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。Henderson-hassalbalch公式 pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3 正常值：7.35 7.45（7.40）。pH7.45 碱中毒（失代偿）,PaCO2,PaCO2：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力。是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg（40mmHg）。PaCO245mmHg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。,碳酸氢根（HCO3-）,HCO3-是反映代谢方面情况的
5、指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：22 27mmol/L(24mmol/L)。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响。正常情况下，AB=SB ABSB,PaCO240mmHg，呼酸 ABSB,PaCO240mmHg，呼碱,缓冲碱（BB）,在标准条件下，血液中一切具有缓冲作用的负离子碱总和，包括血浆和红细胞中的HCO3-、Hb-、HbO2-、Pr-和HPO4-。反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力，反映代谢因素。正常范围：4552m
6、mol/L（48mmol/L）BB升高，代谢性碱中毒 BB减少，代谢性酸中毒 由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱 储备不足，补充HCO3-是不适宜的。,剩余碱（BE）,在标准条件下，Hb充分氧合、38、PaCO2 40mmHg时，用酸或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的酸或碱量。只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3+3mmol/L（全血）。BE+3mmol/L：代碱,阴离子间隙（AG）,指血清中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）之差值。阳离子总数和阴离子总数是相等的。Na
7、+UC=Cl-+HCO3-+UA AG=UA-UC=Na+(Cl-+HCO3-)=140-（104+24）=12 正常值：816mmol/L（12mmol/L）AG16mmol/L，代酸（固定酸）AG正常型代酸：引起酸中毒的主要是HCO3-(下降)以外的阴离子变化所致，如丙酮酸、乳酸等增多,CO2结合力（CO2-CP）,将静脉血在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。CO2-CP：代碱 CO2-CP：代酸 受呼吸和代谢因素的影响，目前只作为评估酸碱失衡的粗略指标。,常见酸碱失衡,2023/9/15,代谢性酸中毒,是以血浆HCO3
8、-原发性减少导致pH下降为特征的酸碱平衡紊乱。产生原因 酸产生过多 分解代谢亢进（高热、感染、惊厥、抽搐）酮酸血症（糖尿病、饥饿和酒精中毒）乳酸性中毒（缺氧、心衰、休克、贫血、CO中毒）酸性药物摄入 水杨酸中毒、甲醇中毒、含氯的成酸性盐摄入过多肾酸排泄困难 肾功能衰竭、远端肾小管性酸中毒碱丢失过多 重度腹泻、肠吸引术、肠道瘘管、大面积烧伤肾HCO3-重吸收和生成减少HCO3-被稀释高钾血症特点：原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH下降,代偿公式,2023/9/15,22,代谢性酸中毒,分类 AG增高型，AG正常型（高氯）机体的代偿调节缓冲迅速调节：AB、SB、BB减低，BE负值增大高血
9、钾呼吸深快肾调节缓慢,代谢性酸中毒,对机体的影响 1.心血管系统：心肌收缩力减退，室性心律失常，血管对儿茶酚胺的反应性下降；2.中枢神经系统：疲乏、感觉迟钝、精神萎靡、意识障碍；3.呼吸深快 4.慢性酸中毒引起骨质脱钙防治（1）积极治疗原发病；（2）补碱：pH7.25，每负一个BE，补NaHCO3 0.03mmol/Kg，剂量宜小不宜大。（3）防止低血钾、低血钙,呼吸性酸中毒,是以血浆H2CO3浓度或PCO2原发性增高导致pH降低为特征的酸碱平衡紊乱。产生原因 因呼吸功能障碍致肺泡换气减少，PCO2增高。呼吸中枢抑制（颅脑损伤、颅内占位病变、脑炎、脑血管意外、呼吸中 枢抑制剂及麻醉剂用量过大、
10、酒精中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰质炎、低血钾、有机磷中毒、重症肌无力）呼吸道阻塞（异物、痰液、血液阻塞、哮喘、白喉、溺水、喉头痉挛水肿）肺部病变（ARDS、肺炎、肺气肿、肺水肿、肺纤维化）胸廓疾病（创伤、积液、气胸、严重畸形）通风不良的环境空气中 PCO2过高，呼吸机使用不当，通气量过小特点：原发PaCO2升高，继发HCO3-升高，pH下降,代偿公式,2023/9/15,26,呼吸性酸中毒,分类 急性呼酸，慢性呼酸机体的代偿调节细胞内液缓冲系统代偿肾排酸保碱增强,呼吸性酸中毒,对机体影响（1）CO2直接舒张血管，但高浓度致血管收缩，引起头痛（2）中枢神经系统：头痛、不安、焦虑、神志异常、嗜睡甚
11、至昏迷。（“肺性脑病”）防治（1）原发病。去除梗阻，通畅气道，解痉治疗。（2）改善通气功能，使PaCO2逐步下降。（3）谨慎补碱（pH7.2)三羟甲基氨基甲烷（THAM）,代谢性碱中毒,是以血浆HCO3-原发性增高导致pH上升为特征的酸碱平衡紊乱。产生原因H+丢失：经胃（剧烈呕吐，胃液吸引）；经肾丢失（利尿剂，肾上腺皮质激素过多）HCO3-过量负荷H+向细胞内移动：低血钾肝衰竭时血氨过高导致 特点：原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高,代偿公式,2023/9/15,30,代谢性碱中毒,分类 盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒机体的代偿调节缓冲调节引起碱性指标值升高和低血钾呼吸浅慢肾
12、排酸保碱减少,代谢性碱中毒,对机体影响（1）中枢神经系统：烦躁不安，精神错乱、谵妄、意识障碍（2）氧离曲线左移，不利于Hb释氧，加重缺氧（3）游离钙降低，神经肌肉应激性增高（4）低钾血症防治（1）盐水反应性：口服或静脉补充盐水（2）盐水抵抗性：抗醛固酮药物或碳酸酐酶抑制剂，对全身水肿者尽量少用利尿剂,呼吸性碱中毒,是以血浆H2CO3浓度或PCO2原发性减少而导致pH增高为特征的酸碱平衡紊乱。产生原因 各种原因引起换气过度，体内失去CO2太多（1）低氧血症和肺疾患（2）呼吸中枢受到直接刺激（癔病、脑血管意外、脑炎、颅脑占位致过度通气、药物）（3）机体代谢旺盛（高热、甲亢致高代谢）（4）呼吸机使用
13、不当（5）革兰氏阴性杆菌败血症特点：原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH升高,代偿公式,2023/9/15,34,呼吸性碱中毒,分类 急性呼性吸碱中毒慢性呼吸性碱中毒机体的代偿调节细胞内缓冲肾排酸减少,呼吸性碱中毒,对机体影响比代碱更易出现眩晕、四肢及口周感觉异常、意识障碍和抽搐血浆磷酸盐浓度明显降低防治防止原发病吸入含CO2的气体、纸袋/面罩重复呼吸精神因素所致者可酌用镇静剂纠正低血钙,混合性酸碱失衡,定义：两种或三种不同类型的单纯型酸碱平衡紊乱同时发生。二重酸碱平衡紊乱酸碱一致型/酸碱相加型酸碱平衡紊乱酸碱混合型/酸碱相消型酸碱平衡紊乱 三重酸碱平衡紊乱,混合性酸碱失衡-双重酸碱失
14、衡,1.呼酸并代酸 心跳呼吸骤停，慢阻肺合并心衰或休克、糖尿病酮症酸中毒并发肺部感染引起呼衰、严重的低血钾累及心肌及呼吸肌、COPD缺氧、药物及CO中毒特点:原发PaCO2升高，继发HCO3-升高，pH降低 原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH降低 HCO3-、PaCO2变化不明显，但pH明显下降,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,2.代碱并呼碱 过度通气伴碱潴留，如肝功能衰竭、败血症，严重创伤患者分别因高血氨、高热、疼痛刺激呼吸中枢发生通气过度，使CO2排出过多，加之使用利尿剂、剧烈呕吐、输入库存血等使体内碱增多。特点：原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高；原发PaCO2下降
15、，继发HCO3-下降，pH升高；HCO3-、PaCO2，变化不明显，但pH明显升高。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,3.呼酸并代碱 COPD患者伴呕吐；或通气未改善前滥用NaHCO3；大量使用利尿剂及激素特点：原发PaCO2升高，继发HCO3-升高，pH下降；原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高；HCO3-升高，PaCO2明显升高，但pH变化不明显。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,4.代酸并呼碱 DM、肾衰、感染性休克及心肺疾病患者发热、机械通气过度；慢性肝病高血氨并发肾功能衰竭；水杨酸或乳酸中毒，有机酸（水杨酸、酮体、乳酸）生存增多，水杨酸盐刺激呼吸中枢可发生代酸并呼碱。特点：原
16、发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH下降；原发PaCO2下降，继发HCO3-下降，pH升高；HCO3-明显下降，PaCO2明显下降，pH变化不明显。,混合性酸碱失衡-双重酸碱失衡,5.代酸并代碱 严重呕吐加腹泻并低钾和脱水；尿毒症或DM患者合并剧烈呕吐。特点：原发HCO3-下降，继发PaCO2下降，pH下降；原发HCO3-升高，继发PaCO2升高，pH升高；HCO3-、PaCO2，pH变化都不明显，参考AG。,混合性酸碱失衡-三重酸碱失衡,1.呼酸合并AG增高性代酸和代碱 特点：PaCO2明显升高，AG16mEq/L，HCO3-一般也升高，血氯明显降低。2.呼碱合并AG增高性代酸和代碱
17、特点：PaCO2降低，AG16mEq/L，HCO3-可高可低，血氯一般低于正常。,酸碱失衡的判断,2023/9/15,酸碱失衡的判断步骤,（1）酸中毒还是碱中毒-根据pH（H+）的变化判断。（2）呼吸性还是代谢性-根据病史和原发性失衡（PaCO2，HCO3-）。（3）单纯性还是混合性酸碱失衡-根据代偿公式判断。,代偿公式,2023/9/15,46,酸碱失衡判断,病例1.男性，65岁，反复咳嗽咳痰20余年，活动后气促4年，加重1周，诊断“AECOPD”。pH 7.36；PCO271 mmHg；HCO3-39mmol/L,酸碱失衡判断,病例1.男性，65岁，反复咳嗽咳痰20余年，活动后气促4年，加
18、重1周，诊断“AECOPD”。pH 7.36；PCO2 71 mmHg；HCO3-39mmol/L PCO2增高-HCO3-增高pH正常 HCO3-=0.4PCO2=0.4(71-40)=12.4 HCO3-=24+12.4=36.4 HCO3-=36.43=33.439.4 判断为代偿性呼吸性酸中毒,酸碱失衡判断,病例2.女性，48岁，反复发作性喘息30余年，再发3天，诊断“支气管哮喘急性发作”。pH 7.62;pCO2 19mmol/L;HCO3-20mmol/L,酸碱失衡判断,病例2.女性，48岁，反复发作性喘息30余年，再发3天，诊断“支气管哮喘急性发作”。pH 7.62;pCO2 1
19、9mmol/L;HCO3-20mmol/L PCO2降低-HCO3-降低 pH增高 HCO3-=0.2PCO2=0.2(40-19）=4.1;HCO3-=24-4.1=19.9 HCO3-=19.92.5=17.422.4 判断为失代偿性呼吸性碱中毒,酸碱失衡判断,病例3.男性，27岁，吃夜宵后腹痛、腹泻、呕吐1天，诊断“急性胃肠炎”pH 7.56；PCO2 54 mmHg;HCO3-48mmol/L,酸碱失衡判断,病例3.男性，27岁，吃夜宵后腹痛、腹泻、呕吐1天，诊断“急性胃肠炎”pH 7.56；PCO2 54 mmHg;HCO3-48mmol/L HCO3-增高-PCO2增高 pH增高
20、PCO2=0.7 HCO3-=0.7(48-24）=16.8 PCO2=40+16.8=56.8 56.85=51.861.8 判断为代谢性碱中毒失代偿,酸碱失衡判断,病例4 男性，68岁，因肺心病、肺性脑病入院，经治疗后查，pH 7.47,PCO2 40 mmHg,HCO3-29.1mmol/L Na+140mmol/L,Cl-92mmol/L 有无酸碱失衡？,酸碱失衡判断,病例4 男性，68岁，因肺心病、肺性脑病入院，经治疗后查，pH 7.47,PCO2 40 mmHg,HCO3-29.1mmol/L Na+140mmol/L,Cl-92mmol/L有无酸碱失衡？HCO3-升高 Cl-降低
21、 pH升高 AG=140-（29+92）=19 代酸并代碱,酸碱失衡判断,病例5 肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下pH 7.34,PCO2 66 mmHg,HCO3-36mmol/L Na+140mmol/L,Cl-75mmol/L,K+4.5mmol/L该病人存在何种酸碱失衡?,酸碱失衡判断,病例5 肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下pH 7.34,PCO2 66 mmHg,HCO3-36mmol/L Na+140mmol/L,Cl-75mmol/L,，K+4.5mmol/L该病人存在何种酸碱失衡?PCO2增高HCO3-增高，pH降低 HCO3-=0.4PCO2
22、=0.4(66-40）=10.4HCO3-=24+10.4=34.4 HCO3-34.43=31.437.4 AG=140-（75+36）=29 呼酸并代酸,酸碱失衡判断,病例6女性，79岁，因患金萄性肺炎5天入院，PH 7.61,PCO2 32 mmHg,PO2 37.6mmHg,HCO3-28mmol/L;K+2.9mmol/L Na+141mmol/L,Cl-94mmol/L,该病人存在何种酸碱失衡?,酸碱失衡判断,病例6 女性，79岁，因患金萄菌性肺炎5天入院，PH 7.61,PCO2 32 mmHg,PO2 37.6mmHg,HCO3-28mmol/L;Na+141mmol/L,Cl-94mmol/L,K+2.9mmol/L该病人存在何种酸碱失衡?HCO3-增高 PCO2降低 PH增高AG=141-(94+28）=19判断为代谢性碱中毒+呼吸性碱中毒+AG增高型代谢性酸中毒,酸碱失衡 pH PaCO2 H BE 呼吸性酸中毒（稍）=呼吸性酸中毒代偿=呼吸性碱中毒（稍）=呼吸性碱中毒代偿=代谢性酸中毒=代谢性酸中毒代偿=代谢性碱中毒=代谢性碱中毒代偿=呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼酸并代碱=呼碱并代酸=,不同酸碱失衡类型的血气改变,2023/9/15,谢谢！,
