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1、,透析患者的容量管理,临床实践中的问题 体液,血液透析处方中最基本的也是最有疑问的问题是评估患者干体重(EDW)。临床医生如何估计一个不断变化的个体?多久需要一次新的评估?“每个病人的干体重必须在试验和误差的基础上测定”且理想的是每两周评估一次。钠和容量负荷是引起透析病人发生高血压的主要因素。慢性的盐和容量负荷和产生的高血压引起心脏血管的结构变化叫做重塑。血压或容量的重复地或不断地变化引起心室和肌动脉主要通过增加心肌细胞（左心室肥大）和血管平滑肌（动脉硬化）的数量或大小来作出应对。LVH(左心室肥大）是心血管疾病发病和死亡的强大的且独立的风险因素，超过60的晚期肾病病人中都存在这种风险。,透析
2、病人面对的风险因素,风险因素,炎症 营养摄入胃口降低 蛋白质分解代谢甲状旁腺功能亢进胰岛素抵抗等等,盐摄入钠负荷过多液体摄入错误诊断血容量过多错误获得血量正常抗高血压药物等等.,心血管风险因素,营养风险因素,水分负荷过多 高血压 LVH CVD,营养不良(脂肪/肌肉含量 ECV),慢性肾病病人发病风险,我们如何改善透析患者的容量管理？,或者为什么我们在管理患者的血容量过多上做的很差？,如果你不能评估它你就不能管理好它,我们如何评估体液状况?,我们如何评估体液状况?,然而所有的这些不能告诉我们我们需要知道的细胞外液(ECF)的过多体液是多少容量(升/公斤)?,生物阻抗波谱法(BIS),人体成分监
3、测仪(BCM)生物阻抗波谱学设备针对透析患者校准和验证，可以提供精确的过多的细胞外液的评估,管理慢性肾病病人，透析病人.需要精确的人体成分信息,一个确定透析中的干体重的新技术,BCM:生物阻抗光谱,BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS)在50个不同的频率测量-多频(MF)在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频)确定全身水含量和细胞外液的电阻。,BCM:技术,BCM使用数学模型和混合方程(例如科尔科尔图和Hanai模型)来测定ECW和ICW(液体)的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。,Hanai 模型,=TBW,ECW,ICW,体重，年龄，性别,科尔科尔图,测量
4、原理,传统的身体成分分析,BCM使用的生理三腔模型,100%水,三个组成部分,蛋白质+矿物质,脂类+矿物质,20%水,ecw,icw,ecw,icw,BCM 参考方法,在大于500 病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金标准”进行确认。这些参考方法包括：,BCM:显示参数,它协助临床医生方便地评估临床相关参数：液体状态地量化:过多水分全身水含量(“V”是透析剂量处方）,(V),年龄，性别参考范围,病人值,体液管理工具(FMT),体液管理工具是一个和BCM一起操作的软件FMT 允许通过病人资料卡与BCM交换数据提供一个病人的体液状况和人体成分的概图提供一个基于健康人群的参考范围以
5、判断病人是否需要特殊关照（参考图）,把数据保存在资料卡上,输入到体液管理工具,BCM 和 体液管理工具(FMT),把FMT工具 BCM合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出更好的超滤和抗高血压因子的处方,BCM 和 体液管理工具(FMT),人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量（ATM),肌肉组织含量（LTM)和过多水分（OH）随着时间的变化。,BCM 和 体液管理工具(FMT),过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在以一段时间的相关的过多水分。,BCM 和 体液管理工具(FMT),血压前/后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。,BCM 和 体液管理工
6、具(FMT),肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量,BCM 和 体液管理工具(FMT),营养参考图把过多水分和病人的营养状况的信息结合在一起。,建议 测量间隔？,急性患者?,每日测量,体内成分稳定?,否,心功能不全,?,是,否,每周测量,是,每月两次测量,2,是,否,BCM:在不同的治疗方式中的应用,1.透析前慢性肾衰竭,2.腹膜透析-血液透析-血液透析前滤过,3.治疗方式的改变,6.急性病治疗,移植,5.临床研究,4.质量监控,7.其它,BCM可用于大量的有或者无肾替代治疗的慢性肾病病人,BCM,临床经验,CKD阶段的初步数据,在钙250的患者中进行的414 例测量,27,来自
7、8个欧洲中心的500例血透患病病人,向改善心血管管理迈进：结合血压和体液超负荷的必要性,有多少患者体液超负荷？,28,25%的血透患者具有严重的体液超负荷(OH2,5L),15%,13%,10%,46%,5%,OH L,收缩压 mmHg,I,II,III,IV,0,1,1 L,-1,1 L,2,5 L,100 mmHg,150 mmHg,140 mmHg,10%,29,血透人群的一致性,来自 捷克共和国13个 NephroCare 中心的600个患者 来自8个中新的500个患者(NDT),NDT 15%,NDT 13%,NDT 10%,NDT 46%,5%,收缩压 mmHg,I,II,III,
8、IV,严重体液超负荷,严重脱水,OH L,Cz 13%,10%,13%,Cz 15%,Cz 11%,Cz 43%,Cz 4%,欧洲腹透患者BCM研究,腹透患者:水合&血压,53%腹透患者体液超负荷(OH1.1L),血液透析对比腹膜透析-身体成分，水合和相关的参数,结论：尽管临床上很关注容量状态，但是仍然有24%的患者具有临床相关的容量超负荷。执行可靠和临床适用的工具进行容量状况评估因此变得非常必要。在腹透和血透患者中获得可对比的容量状况是可能的。,这个介入性研究的目标是在大概一年的时间里，指导一个完整透析中心的患者人群体液状态正常化。通过BCM对血透患者（n=59）的体液状态经常进行评估（至少
9、每月一次）。在回顾分析里，患者人群被分为3个组：体液超负荷组（体液超负荷3L；n=12;A组），不良事件组（在过去的4周里患者具有超过16%的不良事件；n=12;B组）和剩余患者（n=28;C组）BM指导的管理对于体液超负荷和易于发生症状的患者均有改善的结果,血透患者体液状况的指导性优化,A组(体液超负荷),B组(不良事件),透析间体重增加和死亡率,Kalantar-Zadeh,Circulation 2009;119:671-679;在进行长期血透的患者中，体液保持力与心血管死亡率相关“2 年随访13周透析间体重增加(IDWG)的每季平均数未调整过的:IDWG 与更高的存活率相关联调整过的:
10、危害比 1.3 当 IDWG 4.0 L(5.7%的体重),局限性:缺少体液超负荷的精确测量“,血透患者体液超负荷的死亡风险,40,Kaplan Meyer 对比,透析间体重增加(IDWG),时间 月,0,20,40,60,80,100,存活率,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,IDWG 2.5 L,IDWG 2.5 L,41,多变量 Cox 分析,容量控制可以转化为心血管上的益处吗？,The MORPH(容量超负荷的最小化减少心肌肥大的进程(Kilmarnock,Glasgow),主动的体液管理 BCM 具有算法体液管理计划 随机控制试验(n=40)6 个月的体液干涉&体液维护
11、周期测量:2x 核磁共振成像,2x 回声 2x 胸部X射线 2x 48 小时血压,48 小时心电图 2x 氨基末端脑钠肽前体,肌钙蛋白 T 每周:体液状况 每次治疗(=72x):相对血容量 血温,电导度 症状,N.Velasco,A.Jardine,P.Chamney,P.Wabel m.s.In preparation,初步结果,体液负载显著下降&维持左心室肥大进程停止血压夜间谷重新建立,Zoccali,2004:RR=1.62(for every 1g/m/month),左心室质量指数(核磁共振成像),p 0.04,血压 夜间谷,结论,经过超过40年的透析实践，我们现在可以正确的和可接受精确度的方法来评估细胞外体液的非生理性扩张应用BCM开启了一个新的机会来改善CKD，透析和移植患者的血容量过多的管理生物阻抗光谱学对于血容量过多的评估应该在患者管理中作为“金标准”来执行对于与肾病患者营养评估相关的精确的身体成分评估，BCM提供了额外的益处,
