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1、中国急诊高血压临床实践指南（2012）,指南背景和意义,急诊高血压常见，发病急、病情重、个体差异大、治疗要求高、转诊率高等多重因素加大诊疗难度2010年 中国急诊高血压管理专家共识2012年6月 中国急诊高血压临床诊疗实践指南,诊断部分,重点在于区分高血压亚急症和急症区分的诊断基础：血压水平+靶器官损伤病史(高血压相关病史)体格检查(靶器官损害特征)辅助检查（合并疾病和靶器官损伤）,急诊高血压定义,4,急诊高血压是指由于血压急性升高而影响机体脏器功能，可以伴有或不伴有脏器功能损害的一组临床综合症，包括高血压急症和高血压亚急症。,高血压急症(Hypertensive emergency),指血压
2、严重升高（通常血压180/120 mm Hg）并伴有进行性靶器官损害的临床表现。常是在短时间内(数小时或数天内)血压的急剧升高,并伴有一个或多个急性靶器官损害或慢性靶器官损害的急性加重。,高血压亚急症(Hypertensive urgencies),指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。,急诊高血压诊断的基本原则,诊断原则：是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点,对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准(体格检查、实验室和影像学检查)，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化(如神经系统、心血管和肾脏损伤)的证据,很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。,病情
3、评估,6,7,高血压相关病史药物使用史家族史社会史妊娠,-,BP180/120mmHg,高血压亚急症,高血压急症,寻找诱因：既往降压药物停止，急性尿滁留，急慢性疼痛，嗜铬细胞瘤，肾功能不全，拟交感毒性药物，惊恐发作,去除诱因,+,病史询问,继发性因素,肾血管、肾实质疾病内分泌药物自主高反应性妊娠相关的中枢神经系统疾病主动脉缩窄等,实验室检查,尿液检验；血液检验（包括血糖、电解质、肌酐等）；眼底检查以明确有无视网膜病变；12导联体表心电图检查，其他,并存临床疾病,脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，TIA心脏疾病：心梗，心绞痛，冠脉血运重建史，慢性心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损外周血管疾病：视
4、网膜病变，出血或渗出，视盘水肿糖尿病,靶器官损害评估,急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重,具有高危因素的亚急症如伴心血管疾病可以住院治疗,头晕，头痛，视物模糊,神经定位体征异常,神经系统影像学检查,+,脑卒中,尿少，浮肿,尿常规异常，肌酐升高,高血压肾损害,寻找其他原因：心功能不全，低蛋白等,+,-,喘憋，奔马律，双肺啰音,BNP升高，胸片心影扩大肺水肿,伴或不伴心肌酶谱升高,心超射血分数下降,心功能不全,其他原因：肺栓塞，哮喘等,检查评估,胸痛，心脏杂音，双肺啰音,心电图动态缺血改变,心肌酶谱,心超室壁运动异常,ACS？CAG确诊,妊高症基础上出现头晕头痛等，后出现抽搐昏迷,妊娠20周后
5、至分娩后6周,子痫,心超主动脉增宽,增强CT主动脉夹层,主动脉夹层,血压急剧升高,初始治疗可以在门诊，口服用药，观察5-6小时,-,急诊高血压诊疗和评估流程,8,1.高血压相关病史.,急诊高血压的诊断和评估：病史询问,9,急诊高血压的诊断和评估：病史询问,靶器官损害相应评估,10,急诊高血压的诊断和评估：体格检查,除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。,血压测量：测量血压时应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在5分钟后重复。如两上肢血压差值在20 mmHg 以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位(评价血容量降低)和仰卧位血压。袖带
6、应至少围绕上肢的80%，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估，而袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。,急诊高血压的诊断和评估：辅助检查,治疗,1.基本原则2.分类型神经系统急症心血管急症其他高血压急症,疾病治疗意见血压管理原则推荐药物注意事项讨论和争议,综合治疗血压管理原则降压药物选择口服序贯治疗,1 降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻靶器官损害。2 降压速度应视情况而定，高血压急症患者大部分都有慢性高血压病史，脑、心、肾等血流的自动调节阈会受到损害，血压下降较快会导致器官低灌注，导致缺血和梗塞。,合并不同靶器官
7、损害的降压目标及降压时程建议,高血压急症的血压管理原则,降压紧急度：是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的相对”安全水平”以及需要降至的”安全水平:的紧急程度也不同。,14,1 高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物，2 常用的有硝普钠、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。3 一旦初始降压目标完成，应转换为口服药物。,不同类型高血压急症的降压药物推荐,高血压急症的降压药物选择,不推荐口服和舌下含服硝苯地平，因其降压程度不可预见，可能加重脑、肾和心肌缺血，导致致命后果，尤其老年高血压患者伴靶器官损害者对于快速和不可控制的血压
8、下降更加敏感。可乐定和血管转换酶抑制剂（ACEI）药物由于作用时间长，难于监测，不应用于高血压急症治疗，但可用于亚急症治疗。,高血压急症的临床注意事项,高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化治疗原则；高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径；避免口服或舌下含服快速降压药如硝苯地平；药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等；如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理。,高血压急症序贯降压治疗,16,高血压急症患者序贯降压治疗原则,使用利尿剂的心衰患者要谨慎低血压的发生，尤其是
9、ACEI类易发生首剂量低血压；对于心肌梗死和急性冠脉综合征的患者，在考虑使用ACEI类药物时一定要评估患者的危险因素及尿量。除非有禁忌症，这一类患者继续使用受体阻滞剂是十分重要的。对于心脏手术及动脉瘤的患者，最好避免使用肼苯哒嗪或硝苯地平。,高血压急症患者序贯降压治疗的条件和时机,胃肠道条件,各种疾病条件,1 能够进食或服用其它口服药物，并不伴有恶心、呕吐或胃肠不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)2 使用8Fr胃管进食，且：至少提供半数卡路里需要量；胃肠道无不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)；如胃饲，胃残留量不超过150-250mL。胃管不能为频繁或连续吸引，如为必须，应在给药前后半小时均以15
10、-30ml的清水冲洗，给药后夹闭管道至少半小时，再重新实施吸引。缓释制剂不能经过胃管给药，以防失去缓释的作用。肠溶制剂也不能经胃管给药，以防堵塞管道。,1 既往有心血管疾病的患者：需满足SBP130mmHg且持续24小时；2 外科/创伤患者：术前有原发性高血压的患者应提前药物治疗，尤其是受体阻滞剂。目标血压应持续24小时。如无高血压病史不需口服高血压药物。3 普通内科患者：BP160/100mmHg 持续6小时 4 卒中患者：根据卒中类型确定目标BP(MAP降低15-20%)持续24小时）,高血压急症降压药的序贯治疗,18,急诊高血压患者出院后的随访和血压管理,急诊高血压患者出院后的血压管理原
11、则,高血压亚急症治疗的基本原则,2023/9/15,PUMCH ER,19,【注意事项】血压快速降低可导致肾脏、脑和冠脉的缺血，故应当避免。,根据血压水平和有无高血压病史推荐的高血压亚急症患者处理方案,高血压脑病的治疗和血压管理原则,血压处理流程,处理原则,早期、及时降血压处理后，各种症状和体征可在数分钟或数天内部分或完全恢复。控制血压和抽搐，治疗脑水肿是抢救的关键。,（1）应立即开始降压治疗，推荐静脉给药；（2）1h内将平均动脉压降低不超过25%，在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg；（3）治疗时要同时兼顾减轻脑水肿和降低颅内压，避免使用降低脑血流
12、量的药物,血压管理原则,缺血性脑卒中的血压管理原则,缺血性脑卒中血压处理流程,治疗原则,发病后极早恢复血流是关键，维持呼吸功能，调整血压，控制血糖和体温，溶栓治疗，降纤治疗，抗凝抗血小板聚集、脑保护治疗、预防并发症及营养支持等。,缺血性卒中后血压升高可能是由于颅内压升高、应激、膀胱充盈、疼痛、既往高血压病或者低氧的生理性反应等原因所致。因此，首先要去除血压升高的诱因，并予脱水降颅压治疗，而不急于降压。与其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可密切观察，,血压管理原则,自发性脑出血的血压管理原则,减慢或阻止原发出血，清除
13、脑实质或脑室内血液、消除机械和化学性损伤，重点处理颅内压增高和脑灌注不足，全面支持治疗和处理并发症,自发性脑实质出血血压升高时的管理推荐,（1）脑实质出血后24小时内应根据颅内压的情况谨慎控制血压；是否紧急降压应根据颅压、年龄、全身情况、出血病因及基线血压情况决定。（2）先处理紧张焦虑、疼痛、膀胱充盈、恶心、呕吐及颅内压增高等情况；（3）个体化管理：近年的循证研究表明，对于收缩压为150-220 mmHg的患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的,治疗原则,血压管理原则,蛛网膜下腔出血的血压管理原则,处理原则,血压管理原则,制止继续出血，止血，降低颅内压，去除病因和防治并发症。,动脉
14、瘤性SAH患者一般在MAP130mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在SBP160mmHg,颅脑损伤患者的血压管理,【血压处理原则】颅脑外伤更关注的是保持脑灌注压而不是治疗高血压本身，因为受损伤脑的组织特别是颅内压升高时更易受到低血压的损害。颅脑外伤患者在有效治疗（有ICP增高者，应用甘露醇或利尿剂等降颅压治疗时，因其利尿 作用可以使血压降低）并去除潜在诱发血压升高病理因素后（如镇痛或抗兴奋），仍发现有显著高血压时，可适当给予短效降压药物如拉贝洛尔、尼卡地平等治疗，最好能在有颅内压监测的情况下，脑灌注压应该保持在
15、50-70mmHg。,24,主动脉夹层的治疗和血压管理,血流动力学稳定的急性主动脉夹层患者，急诊的初步治疗措施主要是控制心率和血压，缓解疼痛避免主动脉破裂。在获得完整的病史和CTA或MRA等影像学资料后应尽快做出综合判 断。确定主动脉夹层裂口的位置和数量决定手术的术式。对于血流动力学不稳定的急性主动脉夹层患者，首要的是维持呼吸循环功能的稳定。,主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。治疗目标：收缩压在20分钟内降至100-120mmHg，心率50-70次/min。血压应降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平避免出现少尿（25m
16、l/h）、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。紧急度15-30min。,【血压管理原则】,【处理原则】,急性心衰/肺水肿的患者应根据血压水平决定药物的使用原则。对于收缩压110 mmHg，不伴严重二尖瓣或主动脉狭窄患者可用血管扩张剂（和利尿剂）。急性心力衰竭/肺水肿竭患者1h内血压降至正常，或收缩压下降10-15%，但保持110 mmHg。ESC推荐袢利尿剂(如呋塞米)和血管扩张剂如硝酸酯类、硝普钠。收缩压110mmHg的患者可使用血管扩张剂(和利尿剂)，若同时伴有肺水肿,应当使用袢利尿剂(如呋塞米)或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，推荐使用钙拮抗剂。对于急性心
17、衰是由血压升高引起伴有后负荷增加舒张功能减低时，可选用负性肌力最小的钙离子拮抗剂。治疗紧急度1h。,急性心力衰竭的治疗和血压管理,【处理原则】,【血压管理原则】,治疗目标在于减轻心肌缺血、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。如收缩压160mmHg和/或舒张压90mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于185/100mmHg为溶栓禁忌。溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下。治疗紧急度1h。,急性冠脉综合症的治疗和血压管理,【处理原则】,【血压管理原则】,急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。ACC/AHA指南推
18、荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和受体阻滞剂为一线推荐；在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂均为一线推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压 100mmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐ACEI。,急性冠脉综合症：推荐降压药物,【推荐药物】,29,急性肾损伤的诊断和临床分期,29,血常规急诊生化血气分析尿液干化学分析和镜检泌尿系统超声,既往高血压病史（少数患者缺如）、心血管疾病、内分泌疾病（尤其糖尿病）等
19、无尿/少尿、多尿、血尿乏力、腰酸、腰痛面部及下肢水肿可出现头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难、眩晕、神经系统体征等。血压升高SBP180 mmHg，DBP120mmHg。,急性肾功能不全,慢性肾功能不全急性加重,肾脏损害相关症状 泌尿系统功能检查,肾功能突然减退表现,肾脏病面容双肾区叩击痛下肢水肿,病史或相应症状,体格检查,辅助检查,诊断,1.根据不同病因或诱因引起的血压异常，首先均应针对病因治疗，纠正原发病因和可逆因素。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.对原因不明的急性肾损伤，可考虑行肾脏穿刺活检查。4.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症
20、。5.必要时抗感染治疗。6.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。,高血压急症伴急性肾损伤的血压管理,【处理原则】,1 小时使平均动脉血压迅速下降10-15%，但不超过25%；在以后的26h内血压降至约160/110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受，临床情况稳定，可在以后24-48h 逐步降低血压达到正常水平。随访治疗标准：应严格控制血压1g/d 时，血压控制目标应2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。原则：在处理急症时要尽量选择增加或不减少肾血流量的降压药物；避免肾毒性的药物。如非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等
21、。,【降压目标】,【推荐药物】,高肾上腺素能状态包括：（1）嗜铬细胞瘤；（2）拟交感药的使用，如可卡因、安非他命、苯丙醇胺、苯环己哌啶，或服用单胺氧化酶抑制剂的同时服用富集酪胺的食物；（3）突然停用短效的交感阻滞剂，如可乐定、心得安。治疗的目标和重点是高肾上腺素能状态而非高血压本身，需要积极处理高热等并发症。对于可卡因、摇头丸或其他安非他命中毒患者，首先应进行对症支持和促进药物排泄治疗。在稳定生命体征的情况下，给予洗胃、活性炭、导泻、利尿处理，必要时给与血液净化治疗。由于此类药物半衰期短（数小时），无症状的高血压患者不需要降压治疗。若患者激动不安或需要治疗潜在的靶器官损害时，推荐使用苯二氮卓类
22、，其可降低血压和心率。若镇静治疗无效，高血压仍然存在需要治疗时，可使用酚妥拉明。若存在心肌缺血，可使用硝酸甘油或维拉帕米以扩张冠状动脉。推荐使用阿司匹林以预防缺血再灌注后的血栓形成。除酚妥拉明以外，硝普钠和乌拉地尔均可用于嗜铬细胞瘤围手术期的血压管理。拉贝洛尔与术中血压反弹有关，故不适合用于嗜铬细胞瘤术中。,高肾上腺素能状态的治疗和血压管理,处理原则,血压管理原则,32,处理原则对于老年急诊高血压患者处理最关键的是快速判断和及时治疗。可根据病史、体格检查以及辅助检查等评估心、脑、肾脏重要器官的功能，明确是否有靶器官急性损害或者既往损害加重，判断为高血压急症或者亚急症。急诊高血压的处理原则，同样
23、也适用于老年患者。血压管理原则老年患者目标血压一般应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上高龄患者降压目标为150/90mmHg以下。,老年高血压急症的血压管理,子痫前期/子痫的血压管理,【处理原则】,子痫前期/子痫属妊娠高血压急症，需严密监测病情变化，慎重处理，监测及促进胎儿生长发育，兼顾母婴安全，减少母婴并发症。其处理原则以镇静、解痉、防治抽搐为主，有指征地给予快速平稳的降压处理和适时终止妊娠。,【血压处理原则】,降压目标是维持收缩压在130-150mmHg和舒张压在80-100mmHg，并应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。,【推荐药物】,一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平和肼苯达嗪。子痫或子痫前期的患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作。治疗紧急度：6-24h,谢 谢！,
