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1、1,烧伤病人感染期的创面观察及护理,2,学习目标,1、了解烧伤的定义及分类 2、熟悉烧伤病人感染期的相关护理诊断 3、掌握烧伤病人感染期创面的观察及护理,3,烧伤定义,由高温、化学物质或电引起的 组织损伤。,4,烧伤分类,热力烧伤：包括由火焰、热液、蒸气、爆炸、热气流、电火花和直接接触热物（如火炉、沥青）所引起的损伤。此为我们通常所说的热烧伤。,5,烧伤分类,化学烧伤：化学物质-局部损伤+全身中毒1、酸烧伤：蛋白凝固、不易脱痂2、碱烧伤：皂化脂肪、深部渗透 3、磷烧伤：火焰烧伤、磷中毒,浓硫酸烧伤,6,烧 伤,电烧伤：1.常引起广泛的组织凝固性坏死。2.组织的电阻强弱影响其受损的程度，电阻低的
2、组织更易于受损。3.体内各组织电阻由小到大排列顺序为：血管、神经、肌肉、皮肤、脂肪、肌腱和骨组织。4.电烧伤的特点是电流入口和出口可能很小，但内部则有广泛的损害，易发生并发症。,胸壁电烧伤,7,右上肢电烧伤后截肢,8,提问一,护理教学查房，以病人为中心，那么谁能根据体查时获得的信息，就患儿目前的护理问题提出相应的护理诊断呢？,9,护理诊断,1.疼痛：与创面烧伤换药，神经末梢受刺激有关 2.皮肤完整性受损：与被热水烫伤及皮肤组织受损、缺失有关 3.有感染的危险：与皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。4.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢有关 5.自理能力下降：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关
3、 6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关 7.焦虑：与担心病情预后有关8.知识缺乏：缺乏烧伤相关知识,10,提问二,根据相应的护理诊断，如何为琪琪制定一个护理计划呢？,11,护理计划,护理诊断：有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下 有关,护理目标：在住院期间及时发现感染现象，及时处理,护理措施：a.严格遵守无菌制度，限制探陪人数，防止交叉感染 b病房每日使用紫外线消毒30 分钟 c监测生命体征，病人意识，特别是呼吸情况 d加强营养，增强抵抗力 e遵医嘱使用抗生素，保护创面清洁干燥，使用专门烧伤敷 料，保护创面 f密切观察创面色泽、气味、肿胀等情况 g做好基础护理与生活护理，保持床铺
4、清洁干燥,护理评价：未能下评价,12,创面的观察,13,琪琪3月25日的创面情况,14,提问三,正常无感染的创面是怎么样的？,色泽红润分泌物少无异味,15,提问四,那我们如何判断烧伤创面已发生感染？,16,（1）烧伤创面加深坏死。（2）分泌物增多，尤其是脓性或稀薄血性分泌物增多。（3）创面有炎性浸润，出现出血斑或出血点。（4）创面痂皮组织提前溶解。（5）创面灰暗干枯、无生机或有脓苔，严重者出现坏死斑。（6）痂下细菌定数10Scfu/g。（7）体温升高或低于正常，血中白细胞计数增高或下降。（8）精神状态异常、呼吸困难、腹泻或腹胀等症状出现。,以上各项表现和检验结果均可判断烧伤创面已发生局部或全身
5、感染。,17,18,创面护理,19,包扎疗法,即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有35厘米厚，包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重新包扎。对于包扎疗法的伤员，注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。适用：四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。目的
6、：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面渗出、减轻创面水肿。优点：护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送 缺点：炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。,20,包扎疗法,a.抬高患肢，固定于功能位b.观察指（趾）端血运c.注意生命体征变化d.观察敷料情况，疑有感染，及时汇报,21,暴露疗法,即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温2530为宜），使创面烤干；大面积烧伤伤员可以睡翻身床、气垫床，定时翻身拍背；卧悬浮床治疗，既能彻底暴露创面，防止受压，又
7、能促进创面干痂，是一个非常好的治疗方式。适用：适用于烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面，炎夏季节尤为适用。优点：创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点：要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。,22,暴露疗法,环境干净整洁，室温控制在2832，湿度70%左右做好床边接触隔离 向病人说明使用翻身床、气垫床、悬浮床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑，首次俯卧翻身床者应注意防止窒息并严密观察。关注生命体征及创面,23,半暴露疗法,用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的度创面，固定
8、所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。优点：与暴露疗法相同。对去痂后感染不太重，创面较浅的度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。护理：与暴露疗法相同,24,去痂、植皮护理,深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，烧伤创面应早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理。,25,特殊部位烧伤护理,吸人性损伤：床旁备急救物品；保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理；及时吸氧；密切观察。并积极预防肺部感染。头颈部烧伤：多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。,26,课后思考题,临床案例：女孩、2岁、15公斤，开水烫伤颈部、背部、双上肢，入院第15天，予包扎治疗。T：39 P：140 次/分、R：28次/分、Bp106/60mmHg要求：1、结合实际，写出护理诊断 2、根据护理诊断制定护理计划 3、写出创面观察和护理的要点,27,
