讲课用-上消化道出血.ppt

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1、上消化道大出血(Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念上消化道出血：屈氏韧带以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。,二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。消化性溃疡：首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu,可有/无病史。,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,4,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧

2、伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,7,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,8,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血吸虫病等；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,9,食管静脉曲张（伴红色征）,串珠样食管静脉曲张,11,胃底静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血,13,上消化道肿瘤 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃间质瘤等,胃癌,15,胃 癌,16,

3、食管癌,17,病因邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道。全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎等,恒径动脉综合症（Dieulafoy病）,胃动脉出血,20,胃血管增生不良,21,食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,22,食管炎症,24,三、临床表现：1.呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。

4、3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,临床表现2.失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P（120次/分）脉压缩小30mmHg)BP（收缩压80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,临床表现3.发热 38.5C，持续35天 机制：过去肠道血液吸收后引

5、起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现4.氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,临床表现 5.血象 早期：RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,四、诊断1.早期识别：症状头昏、心悸、出汗、口渴 体征P。鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。

6、排除消化道以外的出血,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,32,诊 断,排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,33,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下

7、坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块,34,诊断 出血量的估计粪便隐血试验阳性每日出血量5mL;黑粪每日出血量50100mL;呕血胃内积血达250300mL;一次出血量400mL-无全身症状；一次出血量400mL头昏、心悸等；短期内出血量1000mL周围循环衰竭。上述估计仅作参考,诊断 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞

8、持续上 升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。,诊断可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小；2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,诊断2.出血病因的诊断1.病史、症状和体征反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症急性胃粘膜损害：,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血、便血等-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血：厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或

9、胆道病史-胆道出血,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等,出血的病因,40,出血病因的诊断 2.实验室检查：WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明显异常肝硬化 胆红素肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.吞线检查：4.胃镜检查：2448小时内；病理检查；镜下 止血。,出血病因的诊断 5.X线检查：两种意见 其一：急诊浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血；胃内有积血和血块；病

10、人不能满意配合 多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止一周后进行。,出血病因的诊断 6.选择性动脉造影：方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常 治疗：滴入止血药,五、治疗 原则：先救命，后治病 一般措施：观察出血量、神志、出入量、生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、CVP等。,治疗 积极补充血容量：1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管；2.先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品；3.及早输入足量全血新鲜血；4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。,输血指征：1.改变体位出现晕厥、血压下降

11、、心 率增快；2.收缩压90mmHg(或较基础压下降 25）；3.Hb70g/L或MCV25%。,血容量补足的参考指标*P快、弱正常有力*四肢末端转温、红润*收缩压接近正常或正常*脉压差4kpa(30mmHg)*尿量25ml/h*中心静脉压恢复正常,止血措施（一）降低门脉压力 机制：降低门脉压力,出血处血流量,利于凝血 适应症：一切消化道出血 血管收缩剂：收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力,*血管加压素 降低门脉压力8.5%用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时.0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。疗效：止血率50%70%合并用药

12、：硝酸甘油舌下含化。,生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%87%消化性溃疡：87%100%。,血管扩张剂 机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。*硝酸甘油：舌下含化，iv*肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。,（二）局部止血 留置鼻胃管：（1）抽取胃内容物观察；（2）提高止血药疗效，减少不适感；（3）补充营养。,*8%去甲肾上腺素*中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂*凝血酶 机制：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成

13、血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。,孟氏液（碱式硫酸铁）机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,副作用：恶心呕吐，食管、胃痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,（三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 质子泵抑制剂：Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole,药物：H2受体拮抗剂：西咪替丁（泰为美）、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克）兰索拉唑（兰川、悦康）潘妥拉唑雷贝

14、拉唑埃索美拉唑（耐信）,胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解,（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物：Vitk1、6-氨基已酸,（五）气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,59,（六）内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可

15、有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,60,套扎治疗,61,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适应证*肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者*肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS*肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前*肝硬化顽固性腹水,TiPS 禁忌证*肝肾功能严重衰竭者*反复发生肝性脑病者*肝外型门脉高压者*心功能不全者*严重凝血功能不全,TIPS疗效评价,止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。,存在问题,分流道狭窄、闭塞肝性脑病技术、经济,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,66,谢谢聆听,