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1、连续性血液净化的抗凝技术,连续性的关键,抗凝：循环回路、滤器炎症状态：容易栓塞、出血尿毒症状态肝功受损药物治疗：加重凝血异常复杂情况下安全有效的抗凝是一个尚未解决的难题,滤器凝血的机制,血浆蛋白吸附血小板激活凝血因子内源性激活,蛋白吸附,早期：纤维蛋白原、白蛋白、免疫球蛋白后期：血浆微量蛋白 纤溶酶原 HMWK XII,血小板活化,粘附：纤维蛋白、白蛋白 白蛋白预冲？高纤维蛋白血症？凝血酶协同活化：肝素不能降低活化高血细胞比容、血液与空气接触血小板减少患者：无肝素CBP容易进行,凝血酶形成,内源性凝血途径：APTT 滤器膜(AN69)激活接触因子 形成凝血酶、纤维蛋白凝块外源性凝血途径：内毒素
2、、细菌刺激、危重病单核细胞表达体外循环容易凝血,其他因素,AT-III缺乏蛋白c、蛋白s纤溶、抗纤溶系统,滤器寿命治疗相关因素,血路的影响 静脉双腔导管+泵驱动容易产生湍流 静脉壶存在气液平 导管打折、位置不正血流量 过快：湍流 过慢：停滞（更加明显）150-200ml/min,滤器寿命治疗相关因素,血泵抽吸 类似空抽：吸力很大 血细胞、血小板破坏 吸入空气后稀释：滤器内血液浓缩 血小板、凝血因子浓度升高 接触面积,滤器寿命治疗相关因素,膜材料和几何特性 AN69：吸附能力 空心纤维滤器,更换滤器？,滤器、空气探测器中可见凝血块超滤率：50%1000ml/h超滤率/跨膜压：代表膜通透性,肝素,
3、半衰期：1-1.5h，3-5min起效不能被透析、滤过，主要肝脏、部分肾脏代谢抗凝作用：剂量依赖型；AT-III水平、血小板活化自带强负电，可吸附于管路和滤器表面2ml：12500U150U/mg对血小板作用复杂：HIT，不能降低活化、激活血小板,用法,预冲：5000U-20000U加入预冲液引血前冲击：（指南）前稀释：15-20mg iv（指南）后稀释：20-30mg iv（书）1000-5000U（10-20U/kg）iv,用法,追加量：（指南）前稀释：5-10mg/h（指南）后稀释：8-15mg/h（书）：3-15U/kg.h治疗结束前30-60min停止追加，治疗时间越长给予追加剂量逐
4、渐减少鱼精蛋白：1mg：100U肝素,监测（指南）,治疗中：静脉端采血：倍治疗前后：动脉端采血：基本恢复治疗前水平,低分子肝素,7kd无法结合AT-III、凝血酶，保留对Xa作用分子量不同，作用不同诱发HIT可能性小部分被鱼精蛋白中和部分被CRRT清除出血风险少,低分子肝素,指南 首剂：60-80U/kg 治疗前20-30min静注 追加：30-40U/kg 每4-6小时iv 治疗时间越长给予追加剂量逐渐减少 监测Xa活性书：首剂：15-20U/kg 追加：5-10U/kg*h 控制Xa活性在,局部抗凝,略,无抗凝剂法,自身抗凝功能异常，凝血指标显著延长明显活动性出血：难以实行指南：治疗前：4
5、mg/dl（40mg/L）肝素盐水预冲，保留20min，盐水500ml冲洗书：治疗前5000-20000U肝素预冲,无抗凝剂法,治疗中：每0.5-1h冲洗一次，每次50-100ml（100-200ml 指南）尽量避免此法,选择,抗凝情况下反复凝血：前列环素剂量效果：不一定是线性关系,评估出血性疾病发生的风险,1、有无血友病等遗传性出血性疾病。2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。4、严重创伤或外科手术后24 小时内。,血栓栓塞性疾病发生的风险,1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。2、
6、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循环血容量不足，低血压。4、长期卧床。5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多。6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,肝素或低分子肝素禁忌,1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。,选择肝素,临床上没有出血性疾病的发生和风险没有显
7、著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶活性在50%以上血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高,选择低分子肝素,临床上没有活动性出血性疾病血浆抗凝血酶活性在50%以上血小板数量基本正常脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险,其他选择,临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。,其他选择,合并肝素诱发的血小板减少症先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以
8、下的患者推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂,肝素诱发的血小板减少症（HIT）,抗肝素-血小板4 因子复合物抗体应用肝素类制剂治疗后510 日内血小板下降50%以上或降至10 万/l（100）以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）HIT 抗体阳性停用肝素57 日后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。,肝素诱发的血小板减少症（HIT）,停用肝素类制剂给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成禁止再使用肝素类制剂在HIT 发生后100天内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。,高脂血症、骨质脱钙,长期使用肝素或低分子肝素与肝素相比，低分子肝素较少发生尽可能减少肝素或低分子肝素剂量优先选择低分子肝素给予调脂药物、活性维生素D 和钙剂治疗,
