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1、重症患者的镇痛镇静治疗,黑龙江省重症医学科医疗质量控制中心哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科,我们的工作环境,镇静镇痛,Canadian survey of the use ofsedatives,analgesics,and neuromuscular blocking agent s in critically ill patients.Crit Care Med,2006Mehta S,Burry L,Fischer S,et,A total of 273 of 448 eligible physicians(60%)responded.Daily interruption of c
2、ontinuous infusions of sedatives or analgesics is practiced by 40%of intensivists.A sedation scoring system is used by 49%of respondents.,The incidence of ICU uncomfortable events was as high as 96.9%in the recruited 163 cases.83 of 163 patients(50.9%)experienced severe uncomfortable events(SUE).Pat
3、ients received MV longer than 48 hours showed a slight higher incidence of SUE,with no statistical significance,compared with those patients received MV less than 48 hours(59.7%vs 44.8%,P 0.05).61 patients received no sedatives nor analgesics showed significantly higher incidence of SUE compared wit
4、h those patients received either sedatives or analgesics(73.8%vs 37.3%,P 0.01).Systemic sedation based on analgesics could effectively protect patients from SUE(OR:0.125;95%CI:0.052 0.298;P 0101),while no sedatives nor analgesics could do alone.,A nationwide multi-center survey on the relationship b
5、etween ICU uncomfortable experiences and sedation-analgesic strategy in mechanically ventilated patients.2006 Ma Penglin,Li Qin,Liu Jingtao,et al,镇痛镇静,镇痛镇静治疗是ICU的基本治疗其狭义定义：特指应用药物手段以消除患者疼痛、减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。,镇痛镇静,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁
6、动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛镇静治疗的目的与意义,镇痛镇静治疗的指征,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,镇痛被定义为减轻或消除疼痛和焦虑所引起的不良感受。对于许多病人，疼痛可以被控制，但不能被完全解除。现有的疼痛治疗计划尚未取得广泛的成功。医务人员反对足量使用镇痛药的偏见以及对药物 副作用或成瘾的担心都可能导致镇痛不足。病人对强镇痛药的恐惧以及对疼痛和镇痛药之间 关系的错误理解。镇痛不足与过度的危害,关于镇痛：,所有危重病人有得到充分镇痛
7、和自我疼痛管理的权利。美国成年危重病人持续应用镇痛、镇静剂临床实施指南,疼痛评估：,直接关于ICU病人疼痛评估的文献较少 最有效、最可靠的疼痛指标是病人自身叙述 常用一元方法评价：,语言等级评分(VRS)视觉模拟评分(VAS)数值等级评分(NRS)面部表情评分法(FPS),疼痛评估：,病人描述的疼痛程度必须考虑现行疼痛评价标准和病人随时可能的对镇痛药的反应。推荐应用NRS评价疼痛。（推荐等级=B）美国成年危重病人持续应用镇痛、镇静剂临床实施指南 对于不能交流的病人，应该根据疼痛相关行为（如动作、面部表情、体位）以及生理指标（心率、血压和呼吸频率）的客观观察以及镇痛治疗后上述参数的变化进行评价。
8、（推荐等级=B）美国成年危重病人持续应用镇痛、镇静剂临床实施指南,疼痛评估：,常用的镇痛药物：,阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非甾体类抗炎药（NSAIDS）水杨酸类制剂（扑热息痛）,指南推荐,推荐意见2:对血流动力学稳定病人，应首先考虑选择吗啡镇痛；对血流 动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。(B 级),推荐意见3:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。(C级),推荐意见4:瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续 输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。(C级),推荐意见5:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU 常用的方法，但须根据 镇痛效果的评估不断调整用药剂量
9、，以达到满意镇痛的目的。(C 级),如需要分次静脉给予阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼和吗啡。（推荐等级=C）在“按需”剂量的基础上，为保持良好的镇痛，持续静脉泵入或按计划分次给药应为优先选择的给药方式。（推荐等级=B）由于其镇痛作用起效快，芬太尼适用于急性情绪不稳定的病人。（推荐等级=C）芬太尼适用于血流动力学不稳定或肾功能不全的病人。（推荐等级=C）由于其作用时间长，吗啡适合于间断分次给药。（推荐等级=C）美国成年危重病人持续应用镇痛、镇静剂临床实施指南,指南推荐,镇痛与镇静：,镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助
10、病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛镇静,推荐意见2:实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E 级),推荐意见3:对于合并疼痛因素的病人,在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E 级),镇痛镇静,系统镇静：以镇痛为基础，有镇静计划和目标，包括每日唤醒，根据SAS 或BIS 评分 调节镇静剂用量。连续镇静：无镇静计划和目标,根据经验调节持续 泵入镇静剂用量，无镇痛或间断给予 镇痛药治疗。间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药。无镇静：未给予任何镇痛、镇静剂。,镇痛、镇静方案：,镇静评估：,Ramsay 评分Riker 镇静、躁动评分（SA
11、S）肌肉活动评分法（MAAS）,Ramsay scale,1分：焦虑、躁动、烦躁2分：合作、有定向力、安静3分：只对指令作出反应4分：入睡，轻叩眉间有反应5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激反应缓慢6分：不能唤醒,SAS,MAAS,如何镇痛镇静？,选择镇痛、镇静方案药物选择给药方式镇静深度的观察及调节每日唤醒,选择镇痛、镇静方案,以镇痛为基础、有镇静计划和目标、包括每日唤醒、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静治疗。制定镇静/镇痛目标 Ramsay scale：3-4级 高呼吸机支持条件5-6级 镇静SAS 评分3-4分,镇痛镇静,ICU病人的理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易被唤
12、醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所须镇静水平。应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果，应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。,药物选择,起效快、镇静作用强、镇静程度易于控制对呼吸、循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾功能，具有多种体内代谢途径 消除半衰期短,无蓄积作用 价格低,理想的镇静药物应具备以下条件：,镇痛镇静,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！,首选的镇静药物,在镇静剂选择上，咪唑安定及丙泊酚两者的作用效果并无显著差异，但明显优于其他镇静剂，这也是目前国内
13、外ICU 镇静治疗普遍选择这两种药物的主要原因。,咪唑安定,特点：半衰期短 水溶性 抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用,咪唑安定,作用迅速：2-4min起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 遗忘作用,咪唑安定,但是 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人。反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生，在肾衰病人尤为明显，还有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。,丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物。特点：起效快 作用时间短,撤药后迅速清醒 镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制 可产生遗忘作用和抗惊厥作
14、用 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响不明显 可以安全用于肝性脑病 减少脑血流、降低颅内压,降低脑氧代谢率的作用,丙泊酚,但是 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。,丙泊酚PK咪唑安定,短期(3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此，ICU 病人短期镇静宜首选丙泊酚。长期(3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多
15、的遗忘。,指南推荐：,丙泊酚PK咪唑安定,对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚短期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定,指南推荐：,丙泊酚PK咪唑安定,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期,丙泊酚PK咪唑安定,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,丙泊酚+咪唑安定,咪唑安定-异丙酚序贯治疗“三明治”方案：即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量，并减少彼此的不良反应。,咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便宜等优势,而在患者唤醒前4h 改用异丙酚镇
16、静,可充分发挥其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。具体用法是:首先在510 min内经静脉泵入丙泊酚100200 mg诱导患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前4 h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直至停用机械通气。,Sequential administration with midazolam-propofol effectively improved the daily arousal safety of patients with mechanical
17、ventilation.2007,反馈-调节,镇静深度的观察及调节 所有患者每2-4h 进行镇静深度评价，调整药物泵入剂量使躁动-镇静评分(agitation sedation scale,SAS)维持在3-4 分/Ramsay scale：3-4级,每日唤醒（daily interruption),所有患者均于每日固定时间停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，并能完成指令动作。达到标准后进行脱机评价(自主呼吸实验SBT)。对不能脱机者按停药前1/2 剂量开始镇静-镇痛治疗，并逐步调节药物泵入量至镇静目标。,推荐意见10:对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级),镇痛镇静,镇痛镇静,推荐意见11：镇静药长期(7d)或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C 级),撤离：,镇痛镇静治疗中监测,完善的生命体征监测有效地气道管理手段初始治疗的小剂量试验性治疗,无监测 勿镇静,总结,正确客观地明确镇静需要 基石选择合理的镇痛镇静方案 关键实施过程中动态严密监测 保障治疗过程中调整药物剂量 目标,Thank You!,
