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1、,重症胰腺炎的营养支持治疗,钱，女，28岁。发病过程主诉：持续性中上腹部胀痛2日病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。于07-7-1日4 am急诊入院。入院查体T 38.5、HR 158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg全腹膨隆、压痛和反跳后要背部凹陷性水肿,病 史,入院辅助检查HCT 52%TG 26.2mmol/L肾功能，BUN 14mmol/L、Cr 189mol/LP/F 207mmHg、AaDO2 146mmHg增强CT，腹腔内大量渗液和肠道极度扩张IAP:28mmHg,诊断重症急性胰腺炎病因，高脂血症
2、ACSALIAKI,急性反应期处理控制性液体复苏血脂吸附机械通气ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、外科干预,营养支持,营养目的急性反应期：提供热卡和肠道保护EN：SIRS状态下肠道内缺乏 丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂肪酸导致肠道内pH值显著升高(P0.05)提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值PN：无保护肠道作用感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良,【Shimizu K,Ogura H,Goto M,et al.Altered gut flora and enviriment in patients with severe SIRS.J Trauma 2006;60:126-1
3、33.】【Blottiere H,Buecher B,Galmiche J,et al.Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation.ProcNut Soc.2003;62:101106.】,营养途径选择经胃、经空肠、经静脉该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症,发病后第15天启动肠道营养不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg)PN，因为发病原因是高脂血症,许多文献支持经胃营养根据文献的资料，这些病人可能属
4、于SAP 型NJ-EN is often impractical and naso-gastric(NG)feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical(level 2 evidence),【Ahmad Al Samaraee.Nutritional strategies in severe acute pancreatitis:A systematic review of the evidence.Surgeon 2010；8：105-110】,我们目前的观点
5、仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘临床实践发现，SAP型不能经胃喂养推翻了胰酶自身消化学说！空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加生长抑素长时间应用胆囊长期充盈,启动肠道营养时机该病人第15天启动肠道营养，太晚！第14天的前白蛋白 232mg/dl24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率,【Marik PE.Early enteral nutrition in acutetly ill patients:1 systemic review.Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】【Olaf J Bakker OJ,et al.Pancreatit
6、is,very early compared with normal start of enteral feeding(PYTHON trial):design and rationale of a randomised controlled multicenter trial.Trials 2011,12:73 http:/,启动EN的前提条件IAP1520mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低血液动力学稳定，升压药停用或正在减量排便：NS灌肠度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11天(死亡组),【L.N.Diebel,Splanchnic ischemia and bacte
7、rial translocation in the abdominal compartment syndrome,J Trauma.1997;43:852855.】,(105例SAP型病人，存活90例，死亡15例),EN营养成分选择主要成分本病例全程采用了百普力(短肽)早期整蛋白型营养可以吗？,百普系列：同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配方制剂,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,百普系列：预消化配方，充分利用双通道,短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍，是整蛋白的1.6倍,不同肠内营养制剂对氮平
8、衡的改善速度(g/day),ASPEN推荐短肽配方,短肽制剂可提高耐受性！,免疫营养和益生菌本病人未给免疫营养(-3)；腹泻发生后给培菲康1g,tid,1周2009年至今的文献均不支持预防性应用益生菌和免疫营养SAP病人早期肠道粘膜血流降低85%益生菌加剧肠道缺血呼吸和循环支持的病人避免预防应用；EN后的腹泻可用,【Koretz RL.Probiotics,Critical illness,and Methodologic Bias.Nutrition in clinical practice.2009;24(1):45-49.】【Besselink MGH,van Santwoort HC,
9、Buskens E,et al.Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis:a randomised,double-blind,placebo-controlled trial.Lancet.2008;371:651-659.】,【Regarding feed supplementation,probiotic feed supplementation is not beneficial(level 1 evidence)and may cause harm with excess mortality(level 2
10、 evidence)】Level 2 evidence does not currently support the use of combination immuno-nutrition though further work on individual agents may provide differing results.(level 2 evidence),【Ahmad Al Samaraee.Nutritional strategies in severe acute pancreatitis:A systematic review of the evidence.Surgeon
11、2010;8:105-110】,营养成分的动态选择急性反应期和感染期的营养成分如何选择？急性期和感染早期易采取短肽型，如百普力等严重腹泻：加用益生菌和益菌生,普通饮食；恢复口服饮食的时机本例在发病后62天恢复口服饮食，太晚！病程3周上消化道完整和畅通胰腺疾病本身假性囊肿与主胰管不相通胰液外漏不是禁忌症血、尿淀粉酶不是恢复饮食的金标准,EN的应用剂量和速率该病人以20ml/h，持续3天，无腹胀第四天加至40ml/h，稀便量为600ml/24h第五天加至70ml/h，腹胀、稀便量为3100ml/24h早期在于保护肠道；缺乏热卡联合PN该病人是高脂血症SAP，未给PN。合理吗？,【ESPEN Gui
12、delines on Enteral Nutrition:Intensive Care.Clin Nutr 2006,25:210-223】【Davies AR.Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management:A prospective observational study in Australia and New Zealand.Crit Care Med 2011;39:462 468】,EN的并发症肠道再喂养综合症SIRS加剧:肠道毒素吸收增加
13、肝功能异常:AKP、-GT、TB严重腹胀和腹泻低血压：血流重新分布肠道坏死：原因不清！常发生于长期TPN后低镁、低磷血症,【Feeding the hypotensive patient:does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel?Nutr Clin Pract.2003;18(4):279-84.】【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding.JAAPA.2010;23(11):28,30-2.】【Enteral refee
14、ding syndrome after long-term total parenteral nutrition.Chin Med J 2006;119(22):1856-1860.】,女性，56岁，发病后4天启动EN，第6天严重腹胀，并MOF(ARDS、ARF)，急诊手术见肠道大量未消化百普力和肠道坏死,抗生素相关腹泻是EN的并发症吗？EN启动前没有腹泻EN 40ml/h,稀便600ml/d该病人出现严重的腹泻，3000ml/d大便培养见难辨梭状芽孢杆菌,腹泻的治疗万古霉素1.0 空肠内注入，bid，7天后腹泻消失未给任何止泻药 杜密克，15 ml,bid，5天。布拉酵母菌(S.boular
15、dii),1g口服4周，该病人未用,继续应用肠道营养避免发生“EN-腹泻-停止EN-腹泻缓解-再给EN-再腹泻”的循环停止EN的指征严重腹胀停止EN，IAP15mmHg腹泻量3000ml/d伴难以纠正的低血容量,Enteral Feeding:Should It Be Continued in the Patient with Clostridium Difficile Enterocolitis?PRACTICAL GASTROENTEROLOGY.2009;NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY,40-49.,SAP的营养支持以“代偿机制、平衡理论、替代理论”三大概念作为指导！,Thanks,
