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1、产 后 出 血定义,产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。产妇死亡原因的首位,发病率占分娩总数2%3%。,产 后 出 血 病因,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍。,产后出血-病因,一、子宫收缩乏力 1.全身因素:精神过度紧张、体质弱、慢性病。2.产科因素:产程长、胎盘前置、早剥、妊娠期高血压疾病、子宫感染等。3.子宫因素:肌纤维过度伸展,肌壁损伤,子宫病变或发育异常。4.药物因素:过多用镇静剂、麻醉药、子宫收缩抑制剂。二、胎盘因素 1.胎盘滞留:膀胱充盈梗阻,胎盘嵌顿,胎盘剥离不全。2.胎盘粘连或植入:因多次流产,宫腔感染,蜕膜发育不良等。3.胎盘部分残留。三、
2、软产道损伤四、凝血功能障碍,产 后 出 血诊断,一、临床表现:1阴道多量流血:胎儿娩出后立即出血多,色鲜红软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟出血多,色暗红胎盘因素;胎盘娩出后出血多子宫收缩乏力;或胎盘、胎膜残留;胎儿娩出后持续出血且血液不凝凝血功能障碍;阴道流血量不多,但失血表现明显伴阴道痛疼隐匿性软产道裂伤。2休克症状:烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等症状。产妇可能已处于休克早期。,产 后 出 血诊断,二、失血量的测定及估计1.称重法:分娩后敷料重(湿重)分娩前敷料重(干重)1.05失血量 2.容积法:用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量。3.面积法:按接血敷料血湿面积粗
3、略估计失血量。4.根据失血性休克程度估计失血量:休克指数脉率收缩压 指数0.5为血容量正常 指数1失血量10%30%(500ml1500ml)指数1.5失血量30%50%(1500ml2500ml)指数2.0失血量50%70%(2500ml3500ml),产 后 出 血诊断,测量出血量的注意事项1、产后2小时是观察和处理产后出血的重要时期。2、产后出血标准定为500ml,但出血量若500ml时再处理时为时已晚,出血量达200ml时,即应查找原因并及时处理。3、注意阴道出血的同时,注意会阴切开、剖宫产腹部、子宫切口出血量,纱布、敷料的出血量;4、在阴道出血中,不能忽视小量不止的流血。潜在危险更大
4、。5、产后24小时内有否宫腔积血。,产后出血-诊断,三、产后出血原因的诊断1.子宫收缩乏力:宫底升高、软、轮廓不清、袋状;流血多,按摩或用缩宫剂能改善。2.胎盘因素:胎盘未娩出前阴道大量流血;应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入;胎盘娩出后出血的应考虑残留或副胎盘,探宫腔,仔细检查胎盘、胎膜。3.软产道损伤:胎儿娩出后出血持续不断,色鲜红能自凝,仔细检查宫颈、阴道、会阴。宫颈易裂伤3点与 9点处,甚至上延;阴道及会阴 裂伤程度分为 度。另外是否有未发现的隐性血肿。4.凝血功能障碍:持续阴道流血、血液不凝、止血困难、多部位出血特点。根据病史、化验凝血功能检测诊断。,产后出血-诊断,阴道及会阴
5、 裂伤程度分为4度:度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂,出血不多;度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁粘膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂,解剖结构不易辨认,出血较多;度裂伤指裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠粘膜尚完整;度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血量可不多。,产 后 出 血处理,处理原则:针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染。,产 后 出 血处理,一、子宫收缩乏力 加强宫缩迅速止血。导尿排空膀胱后采用:1.按摩子宫:(1)腹部单手按摩(2)腹部-阴道双手压迫法 2.子宫收缩药物应用:缩宫素或卡贝缩宫素 麦角新
6、碱(心脏病、高血压妊娠期高血压疾病慎用)前列腺素(米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列酮),产 后 出 血处理,一、子宫收缩乏力,3宫腔纱条填塞法:宽68cm,长1.52m,46层,24小时后取出,取前、后滴缩宫素、抗生素。另外French foley导尿管起到填塞止血作用。4上述处理无效用手术止血:(1)结扎盆腔血管:经阴道结扎子宫动脉上行支;若无效时经腹结扎子宫动脉或髂内动脉(2)髂内动脉或子宫动脉栓塞(3)切除子宫(4)子宫B-lynch缝合。,产后出血-处理,二、胎盘滞留 立即检查 已剥离取出;因狭窄环嵌顿的解除痉挛取出。粘连徒手剥离 胎盘胎膜残留钳刮宫术 疑植入B超检查,多采用手术或药
7、物治疗。注意副胎盘,产 后 出 血处理,三、软产道损伤 找对损伤部位,应彻底止血,按解剖层次缝合,宫颈伤口1 cm应缝合。第一针超过顶端0.5cm,不留死腔。常用间断缝,避免穿透直肠,累及子宫下段避免伤及输尿管、膀胱。必要时经腹修补。阴道血肿切开清除,彻底止血,必要时引流。四、凝血功能障碍 排除其他出血原因,尽快输新鲜血,补血小板,纤维蛋白原或凝血酶原复合物,凝血因子、冷沉淀等,并发DIC,纠正DIC等处理。,产后出血-处理,五、出血性休克处理:1、正确估计出血量,判断休克程度;2、针对出血原因止血治疗同时抢救休克;3、建立有效静脉通道,行中心静脉压监测,补充晶体平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等,
8、纠正低血压;4、给氧、纠正酸中毒,应用升压药及肾上腺皮质激素,改善心、肾功能;5、应用广谱抗生素防止感染。,产科失血性休克的急救、治疗,一、综合措施1、立即止血;2、关心、安慰、精神支柱;3、体位:自体输血位(平卧,下肢抬高20。呼吸困难者头肩亦抬高20);4、呼吸支持,给氧保证血液足够携氧能力;5、建立23条静脉通道;安置尿管;,产科失血性休克的急救、治疗,二、补充血容量,疏通微循环,补充细胞外液1、原则:先多后少,先快后慢,先盐后糖。2、快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)A、首选平衡盐、糖盐水、乳酸林格氏液 B、血浆增容剂:右旋糖酐、706代血浆可改善微循环。C、输全血、血浆、红细胞
9、、血小板等。三、纠正酸中毒;四、如血容量纠正后尿量少(25mlh),用利尿剂。,产科失血性休克的急救、治疗,五、应用心血管活性药物严重休克、心肌缺氧,心功能不全,可用西地兰0.20.4mg(p120);短时间应用血管活性药物升压,争取时间补充血容量。多巴胺:增加心排出量,减少外周阻力,微弱升压作用,扩张肾血管。用法:520mg静滴间羟胺:麻黄碱:在血容量补足后可使用,可升高血压,血压恢复后可立即停药。,产科失血性休克的急救、治疗,六、纳洛酮的应用阿片肽强心,扩张冠脉,稳定细胞膜,维持血压,休克早期应用好。七、抗感染八、出血性休克纠正的指标1、收缩压90mmhg2、中心静脉压回升到正常3、脉压差
10、 30mmhg4、脉搏100次,产科失血性休克的急救、治疗,5、尿量30mlh6、血气分析正常7、一般情况改善:皮肤温暖红润,静脉充盈,脉搏有力。,产 后 出 血 预防,重视产前保健,正确处理产程,加强产后观察。一.重视产前保健 加强孕前及孕期保健,有凝血功能障碍的疾病治疗后再孕、必要时孕早期终止妊娠。重视对高危孕妇的产前检查,提前入院,防产后出血。做好避孕宣传教育工作,减少人工流产次数。,产 后 出 血 预防,二.正确处理产程 第一产程:注意产妇休息、饮食、防疲劳、产程延长,合理用宫缩剂和镇静剂等。第二产程:认真保护会阴,正确掌握助产指征、会阴切开时机,手术操作规范,正确指导产妇用腹压,避免胎儿娩出过快损伤软产道。第三产程:不过早牵拉脐带,等待15分钟;阴道流血查明出血原因,及时处理,仔细检查胎盘、胎膜、软产道是否有裂伤或血肿。,产 后 出 血 预防,三加强产后观察:产后两小时是产后出血的高峰阶段。产后产房内观察2小时,观察生命征,宫缩,阴道出血情况;观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿;排空膀胱;早开奶,早吸吮,促进宫缩;回病房内仍需严密观察。,