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1、心理咨询师二级认证-心理诊断技能,1,2023/9/16,上 午 好！,2,2023/9/16,刘维新,Tel:13561599173;E-mail:,高级心理咨询师副教授心理学博士医学博士刑法学博士后,心理咨询师的心理诊断技能(级),心理咨询师二级认证-心理诊断技能,3,2023/9/16,第一节 鉴别诊断,神经症与精神病的鉴别诊断识别重性精神病常见人格障碍的特点,2023/9/16,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,4,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,5,2023/9/16,（1）神经病。神经病指神经系统发生的器质性疾病。根据神经所在的位置和功能不同，
2、可以把神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统。根据神经所支配的对象的不同，又可以把神经系统分为躯体神经和内脏神经。神经病指中枢与周围神经或者说内脏神经与躯体神经表现出解剖学上的病理特征，其主要特征是神经有器质性的病变。（2）神经症。神经症又称神经官能症、心理症或精神神经症。神经症是由心理因素引起的，主要基本上都是主观感觉方面的不良，没有相应的器质性损害。表现为当事人一般社会适应能力保持正常或影响不大；有良好的自知力，对自己的不适有充分的感受，一般能主动求治。（3）精神病。精神病指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动
3、作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自知力缺陷，患者往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗。,如何区分神经症、神经病和精神病?,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,6,2023/9/16,一个错误的观点：神经症和精神病是轻重完全不同的两组病（）。轻重：a.症状自知力；b.对客观现实歪曲的程度；c.社会功能受损害的程度。传统和通常的观点认为：神经症轻，精神病重（）。例如：某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力。精神障碍有许多分类系统和方法。鉴于神经症
4、和精神病的二分法存在着无法解决的困难，ICD-10（国际疾病分类标准编码精神与行为障碍分类第10版）的草案（1990）已经宣布放弃二分法这种做法，甚至连精神病（psychosis）一词也抛弃不用，而只保留精神病性（psychotic）一词作描述之用。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,7,2023/9/16,精神病性症状并不涉及心理动力机制的假设，仅表示存在幻觉、妄想或为数不多的几种异常行为。如广泛的兴奋和活动过多、显著的精神运动性迟滞以及紧张症性（catatonic)行为。当一种精神障碍表现出精神病性症状，而且自知力部分丧失或完全丧失，则这种精神障碍就可称为精神病性障碍。在心理咨询工作实践中
5、，精神病性症状可见于精神分裂症、分裂情感障碍、妄想障碍、严重的心境障碍等。心理咨询师要时刻警惕这种精神障碍的存在，进行必要的鉴别和适时的转诊。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,8,2023/9/16,一、神经症与不健康心理状态的分界线,心理冲突的常形与变形神经症的概念神经症诊断标准的分类,1、神经症的临床评定方法,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,9,2023/9/16,（1）心理冲突的常形与变形,心理冲突（mental conflict）指的是，两种相互对立的情感或欲望同时并存于一个人的心里，当事人既不能放弃其中之一，又无法在更高的水平上将二者整合或统一协调起来，从而体验着紧张、不安或其他
6、不快甚至痛苦。心理冲突分常形与变形两种。,常形的特点：（1）它带有明显的道德色彩；（2）它涉及现实生活中的重大事件；（3）常人可能遇到的经验例：夫妻感情不合，长期处于想离婚又不想离婚的苦恼与折磨中,变形的特点：（1）它的内容与道德没有什么关系；（2）它所涉及的事情或内容，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以无法理解的，甚至是鸡毛蒜皮的事。（3）神经症性的例：病人每天晚饭后陷于吃药还是不吃药的痛苦冲突之中,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,10,2023/9/16,常形和变形心理的冲突,常形的表现：生活中常见事件引发的常见心理冲突，总是左右为难，犹豫不决；变形的表现：相当奇特，必须通过心理治
7、疗家的分析，才能弄清。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,11,2023/9/16,（2）神经症的概念,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到非常痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。有痛苦不一定是神经症，神经症必定有痛苦。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,12,2023/9/16,神经症样综合征举例：,躯体形
8、式自主神经紊乱：是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,13,2023/9/16,心理冲突的量化评分与神经症的量化诊断,*对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时
9、间太短是不可靠的。提问：“最近三个月以来，您的工作情况怎么样？”,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,14,2023/9/16,神经症性心理冲突的特点,（1）没有任何可证实的病理形态学改变作为基础；（2）心理冲突持续存在，通常在三个月以上；（3）心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种痛苦中摆脱 出来，却反复失败，不能自拔；（4）心理冲突妨碍了正常的心理功能（如集中注意力，良好的记 忆，有 条理的思考，相对稳定的心情，作抉择并付之于有效 行动等）或导致社会功能受损（如不能上学，不能上班工 作，不能操持家务，造成人际关系不合或不能正常地与人交 往等）。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,15,2
10、023/9/16,（3）神经症的诊断标准分类,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定（在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月）。排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,16,2023/9/16,精神分裂症在精神疾病中是一组最多见的疾病，在精神科的门诊及住院部本
11、病患者约占就诊人数的23。大多数患者在年富力强的青年时期起病，以25岁左右为最多，也有不少在1540岁之间的少年和壮年时间起病，病因未明，大多起病缓慢，少数呈急性或亚急性。具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害，患病期自知力基本丧失。临床上可分为以下几种常见类型：青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见；偏执型：以妄想、幻觉为主；紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主；单纯型：以起病缓慢，持续发展意向逐渐减退、退缩、懒散为特征，治疗困
12、难，预后不良。,精神分裂症,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,17,2023/9/16,偏执性精神障碍,偏执性精神障碍又称妄想性障碍，是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍。本病病因不明，起病一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。妄想常有系统化的倾向，内容有一定现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,18,2023/9/16,急性短暂性精神障碍,急性短暂性精神障碍包括了诊断名称不同的一组障碍。共
13、同的特点是：（1）在两周内急性起病；（2）以精神病性症状为主；（3）起病前有相应的心因；（4）在23个月内痊愈。有的患者临床表现以精神分裂症性症状为主，如果病 程不超过一个月，临床可诊断为分裂样精神障碍。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,19,2023/9/16,2、神经症与器质性病的鉴别,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,20,2023/9/16,有必要弄清每位精神科病人和神经症来访者的人格；不同时期，同一病人可以处于精神病或神经症的不同状态；原来有人格障碍和神经症的病人，现在可以表现为精神病状态（不典型的）；原来不典型的神经症病人（社会适应不良的行为模式，如人际关系上的异常行为；模糊而有
14、些奇怪的异常感知体验，性质不确定的心理生理障碍等)，现在可表现为典型的精神病。神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。,4070的神经症合并某种类型的人格障碍；而5.8%8%的病人后来出现精神病。,3.神经症与人格障碍,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,21,2023/9/16,二、评估神经症应注意的事项,有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，应仔细鉴别。例如：有的求助者在心情很不好的时候，认为别人在背后“嘀咕”自己，这是一种猜疑，而不是幻听，也有的把墙壁上的一些裂纹想象成为狰狞的脸谱，这也不是真正的幻视，有人称之为“想象性幻视”。这些症状在情绪好的时
15、候都会消失，不能据此而诊断为精神病。有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间唯度的特点。所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。例如：有的人患有心脏病或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释神经症的症状。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,22,2023/9/16,三、区分不同类型的神经症,1）神经衰弱；2）焦虑性神经症；3）恐怖性神经症；4）强迫性神经症；5）躯体形式障碍的疑病性神经症；6）不典型神经症：抑郁性神经症；人格
16、解体神经症,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,23,2023/9/16,1、神经衰弱,与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，注意力难集中，效率减低等衰弱症状；情绪症状主要有三个方面：A、易烦恼，B、易激惹，C、心情紧张；并具备以下三个特点：病人感到痛苦，并常常想别人倾诉，寻求帮助或治疗。感到控制不了或摆脱不了。控制不住又导致一次爆发，如此反复，悔而不能改。情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。、常见的心理生理障碍：入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。头部不适感，紧张性疼痛；个别内脏功能轻度或中度障碍。回忆及联想增多且控制不住，对声、光敏感的兴奋症状。,以脑和躯体功能衰弱为特征，不是继发于脑
17、和躯体疾病。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,24,2023/9/16,神经衰弱诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹，等常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光
18、很敏感；,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,25,2023/9/16,神经衰弱诊断标准,肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；其他心理生理障碍。如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等；严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。病程标准 符合症状标准至少已3个月。排除标准 1 排除其他任何一种神经症类型；2 排除分裂症、抑郁症。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,26,2023/9/16,某男，35岁，教师，因失眠、精神差、易
19、疲劳来就症。患者4年前因感到工作压力而开始失眠，表现入睡困难，每晚要23个小时方能入睡，睡后极易惊醒。轻微响声都不能忍受，梦多，白天昏昏欲睡，不能坚持上完一节课，记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，印象不深，熟人的名字有时也叫不出。近3个月来头昏，头痛，眼花，情绪急躁，常因小事叹息不已。患者病前性格多疑敏感，不果断，易急躁，自信心低，情绪不稳。检查时患者对稍强的光线或一般噪音不能忍受，无其它障碍表现，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈，甚为着急，主动诉述病情，求治心切。,案例:神经衰弱,诊断：神经衰弱,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,27,2023/9/16,2、焦虑神经症与其它焦虑障碍,
20、焦虑障碍总论惊恐发作（急性焦虑发作）广泛和持续性焦虑障碍混合性焦虑和抑郁障碍其它混合性焦虑障碍,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,28,2023/9/16,（1）焦虑性神经症总论,焦虑性神经症，简称焦虑症。以广泛和持续性焦虑或惊恐发作（急性、间歇性焦虑发作）两种形式为主要特征的神经症性障碍。常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状和运动性紧张。患者的焦虑情绪并非由实际威胁或危险所引起，或其紧张不安与恐慌程度与现实处境很不相称。女性患病率明显高于男性。焦虑症状为原发非继发。,焦虑的表现是本类障碍的主要症状，且并不局限于任何特定的外部情境，可同时存在抑郁和强迫症
21、状，甚至存在某些恐怖性焦虑的要素，但这些症状必须显然是继发的或不太严重。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,29,2023/9/16,（2）惊恐发作（急性、间歇性焦虑发作）,出现强烈的惊恐发作，为一种急性焦虑发作，伴濒死感或失控感，以及严重的植物神经症状为特点；是一种原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。其临床表现如下：1惊恐发作。2预期焦虑。3求助和回避行为。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,30,2023/9/16,惊恐发作诊断标准,症状标准1 符合神经症的诊断标准；2 惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除
22、害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆严重标准 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。且明显影响日常活动；这种发作并非由躯体疾病所致，也不伴有精神分裂症、情感障碍或其他神经症性疾病病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，每次发作不超过2小时，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,31,2023/9/16,惊恐发作的鉴别诊断,惊恐发作应注意与惊恐障碍（有人认为是惊恐发作的更严重的程度）和恐怖性神经症（简称恐
23、怖症）相鉴别；同时，惊恐发作可继发于抑郁障碍，尤其是在男性。如果同时能符合抑郁障碍的标准，不应把惊恐发作作为主要诊断。ICD-10将惊恐发作强度更强，频度大于每月四次以上，发作不局限于特定的情境者称为惊恐障碍，是一种更为反复的惊恐发作；发作出现于人群聚集场所者，则称为惊恐障碍伴发广场恐怖。当前更多的是将惊恐发作与惊恐障碍不分，概念混淆使用。实际上将二者分开并无多大意义。惊恐发作无具体内容，无所指向。而恐怖性神经症是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症，具有外界客体或处境依赖性或局限性。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避
24、所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,32,2023/9/16,惊恐障碍（惊恐发作）常见的13个临床症状,发作时病人体验着强烈的恐惧和身体的极度难受，并且下列13个症状至少存在4 个。1心悸，跳动猛烈或心动过速；2出汗；3震颤或发抖；4感到气短（憋气）或窒息感；5感受咽喉部有堵塞感；6胸痛或胸部难受；7恶心或腹部不适感；8头晕，感到站不稳或坐不稳，头部发空或发飘，昏倒；9不真实感或人格解体；10感动那自我失控或害怕发疯；11濒死恐惧；12肢体各处感觉异常，如发麻、蚁爬感针刺感；13寒战或潮热感。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,33,2023/9/16,
25、妻陪同心理咨询。男性,55岁,财务主管,二年前提前退休。十多年前，一次与妻在火车上，人多空气闷热，途中突觉胸闷，胸前压迫感，呼吸紧迫，透不过气来，心悸紧张，心跳越来越厉害，好像要跳出来似的，头晕出汗，疑心是心脏病发作，濒死感，惊叫呼救。列车途经车站为之例外紧急停车,遂急送医院“抢救”。内科及心电图检查，除心动过速（110次/分钟）外，无特珠发现。以后总是常惴惴不安，不敢再坐火车，担心再次发作而无处救助。十多年来，时有焦虑不安感。诉多年来入睡困难，多梦易醒，早醒，没有食欲，对什么事都不感兴趣,活得真累,末日将临感,哪还敢有性生活，能保住性命就不错了！总担心心脏有问题，先后多次心电图检查均正常。一
26、个多月前，母亲病危，不得不和妻子乘火车赶往广州。途中虽紧张不安，但并未发作。当晚在酒店与亲戚们晚攴时，烟酒味大，空气不好。又突然如十年前那样发作，还昏倒地上。紧急救助后缓解，医生诊断为心动过速，未发现心脏及其他器质性病变。新近一月余，终日紧张不宁再次发作会突然死去。不让妻子离开身边。性格偏内向，胆小，财务工作认真细心。脉搏96次/分钟,偶扪有脱落脉。余心肺听诊（一），神经系统无异常。诊断:惊恐障碍伴抑郁,案例：惊恐发作（惊恐障碍）,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,34,2023/9/16,(3)广泛性焦虑症,基本特征:为泛化且持续的焦虑，不局限于任何特定的外部环境（即“自由浮动”）。主诉常见
27、：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,35,2023/9/16,广泛性焦虑障碍诊断要点,主要特点是广泛性和持续性焦虑，一次发作周期内，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：（a）恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）；（b）运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；（C）植物神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不
28、适、头晕、口干等）。儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。出现短暂的（一次几天）其它症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍强迫障碍的标准。包含：焦虑神经症 焦虑反应 焦虑状态,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,36,2023/9/16,广泛性焦虑障碍的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,37,2023/9/16,严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解
29、脱，而感到痛苦。病程标准 符合症状标准至少已6个月。排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,广泛性焦虑障碍的诊断标准,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,38,2023/9/16,罗某，女，35岁，已婚，保育员。病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍恐惧患有不治之症，又怕不能
30、生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆有发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至5月份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，
31、要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性则触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。,案例：广泛性焦虑障碍,本例诊断：惊恐发作广泛性焦虑,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,39,2023/9/16,(4)混合型焦虑抑郁障碍,如果同时存在焦虑和抑郁障碍，但两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断，此时应采用这一混合性类别。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦
32、虑症的其它类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，而应记录两个障碍的诊断。从实用的原因出发，若只能作一个诊断，抑郁则应予优先考虑。若只是存在烦恼或过度担心，而没有植物神经症状，不应用本类别。必须存在一些植物神经症状（颤抖、心悸、口干、胃部搅动感），哪怕间歇存在也可。如果符合本障碍标准症状的出现与明显的生活改变和应激性生活事件密切相关，则应采用适应障碍的诊断类别。有这类相对较轻的混合症状的病人多见于初级保健机构，而更多的病例则存在于一般人群中，大部分人终生都不会就诊于医院或精神科。包含：焦虑抑郁（轻度或非持续性的）不含：持续性焦虑抑郁（恶劣心境）,心理咨询师二
33、级认证-心理诊断技能,40,2023/9/16,(5)其它混合性焦虑障碍,本类别适用于以下障碍：符合广泛性焦虑障碍的标准且同时具有（虽通常持续时间不长）其它障碍的突出特征，但又不完全符合这些障碍的标准。最常见的有：强迫性障碍、分离性障碍与躯体化障碍（癔症的两种形式）、疑病性障碍。如符合本障碍标准症状的发生与明显的生活改变或应激性生活事件密切相关，应采用适应障碍的诊断类别。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,41,2023/9/16,癔症,癔症，又名歇斯底里。主要表现为感觉、运动和自主神经功能紊乱或短暂的精神异常，但又缺乏持久精神病症状。检查未能发现有相应的器质性改变。这类症状可因暗示而产生，也
34、可因暗示改变或消失。据国外报道，与癔症有关疾患的患病率为0.01%-0.3%，但国内报道较高，患病率约为2%，女性远高于男性。临床上根据以精神障碍为主或以感觉、运动障碍为主的不同而分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。,CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）2001年，将癔症从原来的神经症中分出来单列，并根据我国实际情况，保留癔症的名称，并将癔症分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。再进一步分亚型。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,42,2023/9/16,1）起病与精神因素有关，由精神创伤引起较强烈的情感反应，常为第一次发病的诱因，以后发病可以在第一次起病相似情况下，因触景生情，产生联想和
35、自我暗示，激起旧的情感体验而再次发病，称为“复印性发作”。2）癔症发作有利于患者摆脱困境，发泄情绪，获得别人同情或得到支持和补偿。所谓继发性获益是使症状持续化的重要因素。3）多数患者有癔症性人格特点，即高度情感性，情感反应强烈鲜明，但肤浅不稳，暗示性强，自我中心，言语行为夸张性强，富有幻想。4）临床上根据以精神障碍为主或以感觉、运动障碍为主的不同而分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。5）癔症患者躯体症状与神经分布和检查结果不符，其症状表现反映着患者对疾病的认识，即临床表现是患者想象中的疾病。6）癔症患者，特别是表现为躯体症状者，对自已的症状显得并不关心，即所谓泰然漠视。部分患者则有一定程度的焦
36、虑体验。,癔症的临床特点,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,43,2023/9/16,有以下主要临床表现：（1）癔症性朦胧发作 发作性意识范围狭窄。（2）情感爆发 具有发泄特征，行为幼稚，情感夸张做作，言语内容与精神创伤有关。（3）癔症性遗忘症 突然忘记某阶段和某事有关系的经历，称为界限性遗忘；有的忘记自已所有的经历，包括自已的姓名和年龄一并忘记；患者意识清晰，认知和适应功能良好。（4）癔症性漫游 突然离家外游，伴有不同程度意识障碍，尚能进行较复杂的活动。时间可为数小时、数日或更长，发作后不能完全回忆。（5）癔症性假性痴呆 为突发性类痴呆状态，又称童样痴呆或甘瑟综合征。如2+3=4，手表说成钟
37、，即给予近似回答。（6）癔症性多种人格 为突发性身份改变，两种或多种身份相互交替。,癔症性精神障碍（又名分离性障碍）,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,44,2023/9/16,可表现为以下形式：（1）感觉障碍 包括癔症性黑蒙、癔症性失聪、癔症性疼痛等。（2）运动障碍 包括癔症性大发作、癔症性瘫痪、癔症性失音、癔症性震颤等。,癔症性躯体障碍（又称转换性障碍）,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,45,2023/9/16,1）有心理社会因素作为诱因。2）表现有下述情况之一；（1）分离性遗忘症（癔症性遗忘）（2）分离性漫游症（癔症性漫游）。（3）分离性身份障碍（癔症性双重或多重人格）。（4）癔症性情
38、感爆发（癔症性精神病）。（5）转换性运动和感觉障碍（转换性癔症）。（6）其他癔症形式。3）症状妨碍社会功能。4）有充分根据排除器质性病变或非依赖性物质所致精神障碍。,癔症诊断要点,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,46,2023/9/16,分离性障碍（癔症性精神障碍）传统的观念认为人的精神世界是不可分割的整体，十九世纪以来，人们既观察到分离性障碍病人，表现出其记忆、个人身份、意识等可以与精神世界的其它部分分开。分离性障碍的共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆、身份和意识，即刻感觉和身体运动的正常控制、整合功能障碍。病人可以有遗忘、漫游、人格状态改变等表现。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治
39、疗中，精神世界分离或“丢失”的部分可以恢复。本症根据临床症状的不同，本文主要叙述以下几种类型：分离性遗忘；分离性漫游；分离性身份障碍。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,47,2023/9/16,分离性遗忘,分离性遗忘主要表现为突然出现的不能回忆自己个人重要的事情（例如，姓名、职业、家庭等）。主要特点是记忆丧失，通常是重要的近期事件，不是由器质性原因所致，遗忘范围之广也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。遗忘可以是部分性的和选择性的，一般都是围绕创伤性事件，如意外事故或意外亲人亡故。遗忘的程度和完全性每天有所不同，不同检查者所见也不一样，但总有一个固定的核心内容在醒觉伏态下始终不能回忆。该症病人在
40、首次进入一种不同的意识状态时，也可能正在进行某项复杂的活动，为此他可能疑惑不解，常常感到糊涂而迷失方向。这种状态可持续数分钟至数小时，随后意识到自己不能回忆一段时间内所发生的事情,有时甚至不能记得自己的身份.在这种时候,有些病人为自己的遗忘感到悲哀,有些则漠然视之。遗忘一般突然缓解,且很少复发.,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,48,2023/9/16,分离性漫游,一、临床表现 分离性漫游表现为遗忘和身体的逃走，往往是离开一个不能耐受的环境。病人离开家去旅行，以一个新的身份，而对原来的自己不能回忆。可以是很短的一段生活，仅是一段不长的旅行;但也可以持续较久，甚至在另一个地方开始全新的生活（例
41、如，一男子可能离开家到了另一个城市，有了一个新的工作，有了一群新的朋友）。已有的报道表明该病往往出现在面对重大的创伤事件时，如自然灾害或战争。有些医生报道，病人本人的病理心理素质和成长于破损家庭的历史可以使其易于出现分离性漫游。许多有这种障碍的病人，具有强烈的分离性焦虑和自杀或杀人的冲动意念。二、诊断 从住所或常去的地方离开出走，不辞而别。发生在白天觉醒时，事先无任何目的构想，开始和结束都是突然的。在漫游过程中保持着基本的自我照料（饮食、个人卫生等）以及与陌生人的简单交往（如搭车、问路），与其肤浅、短暂的接触看不出有明显的精神异常。有身份认识障碍，事后有遗忘。排除是处于分离性身份障碍的病程中；
42、排除由活性物质（如：药物滥用等）以及躯体疾病（如颞叶癫痫）所致。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,49,2023/9/16,分离性身份障碍,分离性身份障碍，以往称为多重人格障碍，主要表现为病人存在二种或更多种完全不同的身份状态，每种身份均有自已独有的记忆、观点和社会关系。每种身份都很突出并可决定病人在不同时间的行为。从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的。这些身份侧面的表现常常截然不同，却是代表了病人身份中不能整合的各个方面。例如，一个病人可能有一个害羞的、拘束的身份；另一个却是热衷社交、男女关系随便的身份；第三个可能是充满敌意和怀疑的。每种身份均有相应的名字称呼。每种身份状态可有不同的声
43、音、姿态、面部表情、手势，甚至对药物不同的反应或过敏性。心理测验得到不同的结果。各个身份之间并不意识到其他身份的存在。只是在另一身份活动时，这个身份感到好象失去了一段时间的存在。从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的，可以由特殊的环境、或应激性处境或精神内部的冲突所引发。分离性身份障碍大多数病人(近98),具有幼年性或身体虐待史.有的孩子适应了这种虐待性生活,成年后也成为有虐待行为的人。有可能某些孩子有进行分离的先天素质.这种素质,加之不恰当的社会支持系统(例如离开家中),应对创伤性事件缺乏其他防御方法,如此一来，会出现持久、广泛地使用分离性防御机制，以便从过分的、无法接受的环境逃开了。,心
44、理咨询师二级认证-心理诊断技能,50,2023/9/16,本组疾患临床表现有以下特点：1临床症状主要表现为感觉、运动功能丧失或部分障碍。找不到可解释症状的躯体疾患，但病人的表现却恰似真“有病”。2常反映出病人对躯体疾病的想象概念，与生理或解剖机理不相符合。3病前往往存在应激性事件。通过对病人精神状态和社会环境的评定，常可发现，功能障碍所致的残损有助于病人逃避不愉快的冲突，甚至有继发性获益。虽然他人能清楚地看到所存在的问题已经解决，但病人对此一概否认。4 症状严重程度与周围环境有关，暗示性言语或行为可使症状波动。5病人不愿探究躯体症状的心理性病因。转换性运动障碍，多表现为一个或几个肢体的全部或部
45、分丧失功能；瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢,也可为完全性的；可有各形式和程度的共济失调，尤以双腿多见；也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤。总之，可以表现为近似于以下任何形式：共济失调、运动不能症、构音困难、瘫痪。转换性感觉障碍，主要表现为转换性感觉麻木和感觉丧失。病状表现不符合感觉神经的分布。其中，视觉障碍很少是完全性的，多为视野模糊或“管状视野”。病人虽有视觉丧失的主诉，却惊人地保留着完好的活动能力和运动表现。,癔症性躯体化障碍（也称转换性运动和感觉障碍）,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,51,2023/9/16,反复出现多种频繁易变的躯体症状，并且没有可证实的器质性基础，历时至
46、少2年。多数病人与医疗机构有漫长而复杂的就诊治疗史，在此期间做过多次检查而结果阴性，或作过徒劳的探查手术。症状可涉及身体的任何部位或系统，病程是慢性波动的，常伴有社会功能，如人际关系和家庭行为的持久损害。女性多见，常用躯体的症状来处理应激或冲突，表现出过分担心自己的身体状况，反复就诊及要求做医学检查，虽检查结果阴性，经医生的合理解释仍不能打消其疑虑，常伴有明显的焦虑和抑郁情绪。尽管这部分人症状的发生、持续与不愉快的生活事件密切相关，但病人常常否认心理因素的存在。当病人对躯体症状的描述与临床、实验室检查结果不吻合，即病人存在症状，但找不出相应的实验室阳性指标，或虽病人存在某种躯体疾病，但常常夸大
47、其症状，应考虑可能是躯体化障碍。,癔症性躯体化障碍,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,52,2023/9/16,病人女，50岁，3年前和家人生气后出现上腹饱胀不适，以后又出现头痛，头胀，头晕，心慌出汗，肩疼背疼，失眠，去综合医院查全身CT,胃镜，心脑电图，肝功，血等各项检查正常，但病人的痛苦却无减轻，并有加重的趋势。近1年来又担心病治不好了，并出现心烦，常发脾气，有时痛苦的想死。周围的有些人对她不理解，认为她是无病呻吟。其实她患的是一种心理疾病叫躯体化障碍。躯体化障碍是一种慢性的精神疾病,表现为不能完全用躯体疾病解释的反复发作的躯体不适(包括疼痛和胃肠道的(GI),性的以及神经系统的症状).本
48、病病因不明,具有家族高发性.自恋性人格特征(如明显的依赖性和不能承受挫折)和具体不适主诉有密切联系,潜意识中患者以躯体症状获取注意和照料.躯体化障碍的疾病严重程度可呈波动性,部分病人多年以后变得明显抑郁,其自杀行为(真正的自杀)越发具有危险性。,案例：躯体化障碍,无病呻吟还是真的有病？,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,53,2023/9/16,3、恐怖性神经症（恐怖症或恐惧症）,恐怖性焦虑障碍总论与诊断标准场所恐怖社交恐怖特定（单纯）恐怖,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,54,2023/9/16,（1）恐怖症（恐惧症）总论,又称恐怖性焦虑障碍；临床表现：是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或
49、处境；不能自控地尽量回避（回避行为），不但别人认为难于理解，全无必要，有时本人也知道这是不切实际、不合情理的，但却不能摆脱，甚为苦恼。并有焦虑症状和植物神经功能障碍的一类心理障碍。（1）害怕与处境不相称。恐惧(怕)的客体或处境在其身体之外(与疑病症鉴别),而当时并无危险；（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍。（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,55,2023/9/16,恐怖性神经症的诊断标准,诊断标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；发作时有焦
50、虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状；4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,56,2023/9/16,（2）场所恐怖症,场所恐怖最初用这一名称描述对广场感到恐惧的综合征。目前已不限于广场，还包括对人群拥挤场合、商店、剧院、车厢或机舱等感到恐惧，也包括害怕空旷地方，害怕离家或独自一人在家。,害怕到人多拥挤的场所害怕使用公共交通工具害怕单独离家外出或单独留在家里害怕到空旷的场所,心理咨询师二级认证-心理诊断技能,57,2023/9/16,场所恐惧症诊断标准,1 符合恐惧症
