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1、颅内动脉瘤手术的麻醉,-赵静,一.颅内动脉瘤的相关问题,颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。（一）流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起；动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。,（二）动脉瘤的病因,先天性因素 颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷动脉硬化 40-60岁多发感染 占全部动脉瘤4%左右 感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤肿瘤 浸润血管
2、壁,（三）动脉瘤分型,动脉瘤常见位置 85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见 10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端,Most are located on or near the circle of Willis.More than 90%are located at one of the following five sites:(a)the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery;
3、(b)the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries;(c)the proximal bifurcation of the middle cerebral artery;(d)the junction of the posterior cerebral and basilar arteries,and(e)the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries.,-
4、Rhoton AL.Neurosurgery 51Suppl 1:121158,2002,Most-common sites of saccular aneurysms.,动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤,（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗,Hunt&Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他 神经功能缺失症状 级 嗜睡、谵妄、意识模糊，轻度神经功能缺失症状 级 昏迷，偏瘫，早期去脑强直、自主神经功能紊乱 级 深昏迷，去脑强
5、直、濒死状态,颅内动脉瘤的非手术治疗 卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻 控制性降压：降低10-20%高血压患者，SBP降低30-35%脑血管痉挛：预防用尼莫同 容量负荷，诱发性高血压 降低颅内压：甘露醇，速尿，白蛋白,颅内动脉瘤的手术治疗 SAH后早期手术，切除越早，再出血可能性越小；一般72h内，或超早期，18h内；或12d后（4-12d：脑组织水肿，血管痉挛高危期）。Hunt&Hess 分级0-级；近年扩展至更高评分的患者。,开颅动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎术 载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 开颅动脉瘤栓塞术 介入动脉瘤栓塞术,颅内动脉瘤的手术方式,二.颅内动脉瘤手术的麻
6、醉处理,（一）术前评估 诊断、神经系统检查、病房血压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会诊，行心脏彩超相关检查,SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎SAH后并发的肝肾损伤术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂 SAH脑调节功能异常，小剂量降压药即可引起低血压应用甘露醇后水电解质失衡,（二）术前用药,皮质激素：甲强龙、地塞米松抗胆碱药物：长托宁，阿托品苯二氮卓类药物：咪达唑仑苯巴比妥必要的沟通，心理疏导,（三）术中监测及设备,BP、ABP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、
7、体温、肌松术中自体血回输,（四）麻醉诱导,原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高，维持平稳脑灌注压前提下控制血压常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托 咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾 司洛尔，拉贝洛尔急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激,（五）麻醉维持,七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼右美托咪定可复合应用于动脉瘤手术 剪开硬膜后刺激减弱，适当调整镇痛药用量术中唯一绝对需要预防的是阵发性高血压,（六）液体管理,维持正常血容量，维持一个较高的稳定的MAP，保证组织血供，防止近期受累的及周边正常脑灌注区CBF减少 避免血清渗透
8、压下降，以免引起脑水肿 必要时输血，维持HCT30-35%选择性使用晶体液、胶体液,减少脑容量：过度通气、低碳酸血症可松弛脑组织：伴CBF减少，可导ICP减低；同时使脑血管收缩，某些情况下可致脑缺血；在ICP升高或需要改善手术野时给予中度过度通气；术前无颅内压增高，剪硬膜前PaCO2控制在30-35mmHg 渗透性利尿：甘露醇，硬膜打开前；暂时阻断血流前15min 腰段CSF引流：其它措施无效时；确定引流通畅后常规关闭，打开硬膜后开放；撑开器撤除时及时关闭；术后立即拔除,控制性降压 原则：MAP不低于50mmHg 缓慢降压，缓慢复压 禁忌症：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏 疾病；（如必须则
9、降压不超过20-30mmHg）常用药物：硝普钠、艾司洛尔、尼莫同,脑保护 麻醉药中只有巴比妥被证实有明确的脑保护作用，在需长时间阻断血管时可以使用；亚低温：降低脑代谢，抑制内源性有害因子，减少脑细胞蛋白破坏，保护血脑屏障，有效减少脑血管痉挛的发生；32-34；体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后寒战，且肌酐清除率降低、胰酶升高使术后感染率上升，多在血管阻断时使用。血流阻断：正常体温、正常血压，14min；阻断期间保持MAP在正常高限，以促进侧支循环,术中动脉瘤破裂，高危 处理原则：纠正低血压 调整麻醉深度 升压药应用 恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶体液输注,术后拔管 手术结束时避免咳嗽、紧张、血压升高 充分镇痛，早吸痰，晚拮抗，可深麻醉拔管 利多卡因1.5mg/kg 艾司洛尔 乌拉地尔,苏醒延迟、出现新的神经功能损伤：行 CT、造影排除血肿及血管阻塞Hunt&Hess 分级-：镇静，避免呛咳，带气管导管,谢谢,
