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1、食管癌术后吻合口瘘 的护理,外大科疑难病例讨论,一 病史资料汇报,病史资料,患者，龚长富，男，65岁，因“进行性吞咽困难6月，伴消瘦”于2007年7月18日，门诊以“食管癌”收入院。患者入院前6月起，不明原因的出现进食干硬食物吞咽不畅现象，进食稀轻食物时症状不明显，半年来逐渐加重，不伴进食后呕吐现象。,病史资料（续）,患者入院后经相应的检查，无手术禁忌症，于2007年7月25日在全麻下行“左胸食管下段癌切除术”术毕入ICU监护。在ICU：对患者进行持续心电监护和机械辅助通气以及相关辅助检查，给予静脉营养、抗感染、止血、祛痰、胸腔闭式引流等治疗。,病史资料（续）,患者于2007年7月26日返回病
2、房，给予吸氧、静脉营养、抗感染、止血、祛痰等对症支持治疗。于2007年8月2日（术后第8天）患者在进食少许流质饮食后，胸腔闭式引流管引流出黑褐色液体约200ml，体温发热38C左右，最高38.9C，无呼吸困难、胸闷、气促等表现。,病史资料（续）,经营养管注入亚甲蓝稀释液后，患者胸腔闭式引流液有亚甲蓝液引出，遂确定为食管癌术后吻合口瘘。立即嘱病人禁食，给予充分胸腔闭式引流、加强营养支持（静脉、肠内营养）、加强抗感染的对症处理。,病史资料（续）,8月12日患者因恶心、呕吐将胃管及营养管呕出，于8月13日在胃镜下重置营养管达十二指肠降部，并经营养管缓慢滴注5%GS后，患者无恶心、呕吐、腹泻等不适，之
3、后逐渐过度为肠内营养剂（瑞素），鱼汤等，患者均无不适反应。,病史资料（续）,患者胸腔闭式引流液颜色由黑褐色逐渐变浅直至灰白色，量也由多递减，最后稳定在200ml左右。经对症支持治疗后，患者病情好转，于2007年9月13日出院，出院时带有十二指肠营养管及胸腔闭式引流管。,二 辅助检查及治疗处理措施,辅助检查（吻合口瘘前）,1.电子胃十二指肠镜检查：食管癌，距门齿38cm处,辅助检查（吻合口瘘前）,2.吞钡摄片示：食管下段长约3.5cm左右狭窄，近端食管扩张有逆蠕动。3.血液分析、生化、电解质、肝肾功能检查,辅助检查（吻合口瘘后）,1.8月2号胸片示：左下胸膜增厚包裹性积液积气，左下后胸造影剂影。
4、2.血液分析、生化、电解质。,治疗处理措施,1.保证胃肠减压通畅2.充分的胸腔闭式引流，确保引流管固定妥当3.采取静脉高营养结合肠内营养支持治疗，确保患者获得充分的营养供给。4.静脉用药：抗感染、止血、祛痰。5.肺部体疗、超声雾化促进痰液排出。,治疗处理措施,6.指导、鼓励患者做深呼吸，有效的咳嗽、咳痰。7.准确记录出入量。,三 相关检查指标,体温,胸腔闭式引流量,血液分析,生化,生化,四 病史小结,1.患者因“进行性吞咽困难6月，伴消瘦”于2007年7月18日入院，入院后经相关检查，无手术禁忌症，于2007年7月25日在全麻下行食管下段癌切除术，术后入ICU监护。,2.患者2007年7月26
5、日转回病房，于8月2日经营养管注入亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液内有亚甲蓝液流出，确诊为吻合口瘘。选择保守治疗，给予充分胸腔闭式引流，及加强营养支持，加强抗感染等对症支持治疗，并向患者及家属交代病情的严重性，取得患者及家属的配合。,3.患者经过治疗后，病情好转、稳定，于2007年9月13日出院，出院时带有十二指肠营养管和胸腔闭式引流管。,五 经验总结与讨论,讨论一：如何及早的发现食管癌术后吻合口瘘?讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?讨论三：如何缓解患者的心理压力?,讨论四：胃肠减压有何重要作用?讨论五：胸腔闭式引流有何重要作用?讨论六：患者带管（营养管和胸腔闭式引流管）出院，应该如何做好健康宣
6、教？,讨论一：如何及早发现食管癌术后吻合口瘘?,1.患者持续高热不退，且逐日上升；心率增快，胸闷，气促，胸痛，白细胞升高（19.81*109/L）2.胸引管引流量增加且引流液为混浊液或混有食物残渣。3.口服亚甲蓝稀释液后5-10分钟后观察胸腔引流液颜色，若引流出蓝色液体可确诊为吻合口瘘。,讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?,吻合口瘘发生的原因主要有以下几种：1.吻合口感染：吻合口感染后，局部出现炎性反应，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易发生瘘2.全身营养状况：由于患者进食困难，随着病情的发展，可出现营养不良，甚至低蛋白血症，导致机体抵抗力下降，成为诱发吻合口瘘的因素之一,讨论二：食管癌术后
7、吻合口瘘发生的原因?,3.术后胃管拔出过早，吻合口张力过大：胃肠功能未完全恢复前如拔除胃管，使胃液未能及时排空，胃过度膨胀，吻合口张力增加，导致吻合口瘘。4.饮食不当：术后在短期内要遵守少食多餐的原则，防止进食过多，速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免 晚期吻合口。,讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?,5.吻合技术欠佳：由于吻合技术和操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后早期3d内，多与术者吻合技术和术中操作失误有关。6.护理不到位：患者术后胃管堵塞，引流不畅，处理不及时，造成胃体膨胀，吻合口张力过大，导致吻合口瘘。,讨论三：如何缓解患者的心理压力?,1.为患者创造一个安静、舒适、温馨的
8、环境。2.认真向患者讲解各种治疗的目的和配合方式，让患者心中有数。,讨论三：如何缓解患者的心理压力?,3.在进行各种护理和治疗时，一方面耐心倾听患者感受，理解他们的痛苦；另一方面以亲人般的姿态，语言采用直接针对性或多样化的形式，将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属，尤其要注意尽可能地充分发挥家属这个社会支持系统的作用，增强患者信心，使之积极配合治疗。通过细微服务、用心服务、悟性服务、微笑服务展现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重，从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。,讨论四：胃肠减压有何重要作用?,胃液中含有大量蛋白酶及盐酸，对瘘口有明显的腐蚀作用，所以必须行胃肠减压引流胃液，同时胃肠减压
9、还可减轻胃壁张力，有利于吻合口的愈合。,保证有效的胃肠减压的方法：胃管要妥善固定，并保持引流通畅，经常挤压胃管，每班用少量生理盐水冲洗并及时回抽，若发现引流不畅要立即冲洗。同时查看胃管有无血块堵塞，随时查看负压吸引器有无漏气，减压是否有效等。,讨论五：胸腔闭式引流的重要性?,胸腔闭式引流可排出胸腔内的积气、积液。该病人发生吻合口瘘，可用生理盐水+庆大霉素或生理盐水+甲硝唑行胸腔冲洗，灌注量应根据引流液的形状而定，灌洗时夹闭胸引管，同时协助患者改变体位，使灌洗液涂于整个胸膜腔。30分钟后开放胸引管，协助患者端坐位，指导有效咳嗽，拍背，利于排痰及灌洗液的引流。必要是可采取低负压吸引。,讨论六：患者带管（营养管和胸腔闭式引流管）出院，应该如何做好健康宣教？,营养管：1.妥善固定营养管，嘱病人防止营养管滑脱移位、扭曲盘绕。2.营养液的温度应近似病人的体温，约为38-40C，以手腕内侧试温度为宜，速度不宜过快。灌注营养液前后应用生理盐水或温开始冲洗营养管，以防止营养管堵塞。3.保持口腔清洁。,讨论六：患者带管（营养管和胸腔闭式引流管）出院，应该如何做好健康宣教？,谢 谢！,
