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1、Iron deficiency anemia（IDA）,巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia）,巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia）,贫血（anemia),MCV:mean corpuscular volume,贫血（anemia),MCV:mean corpuscular volume,正细胞性贫血 Normocytic anemia,大细胞性贫血 macrocytic anemia,小细胞性贫血 microcytic anemia,定 义,巨幼细胞贫血是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”
2、。,由于叶酸和（或）维生素B12缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见原因。,一、叶酸和维生素B12的代谢和功能二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗 七、预防,内 容 提 要,叶酸（folic acid）是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物的总称，属水溶性B族维生素，叶酸性质极不稳定，易被光及热分解。,叶酸的代谢和功能,叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。,人体不能合成，必须从食物中获取。,H2N-,N,N,OH,N,N,-CH2,-NH-,C,-NH-CH-CH2-CH2-COOH,COOH,O,喋啶,对氨基苯甲酸,谷氨酸,叶 酸 结 构 图,喋酰谷氨酸(pter
3、oylglutamic acid),5,10,叶酸代谢,叶酸 每日200g（孕妇，哺乳者300500g（多谷氨酸形式）,5-甲基四氢叶酸,甲硫氨酸合成酶四氢叶酸（生化反应）,叶酸受体,多谷氨酸盐形式（储存510mg）,食物,空肠,血浆,细胞,肝脏,肾脏,肠道,刷状缘分泌谷氨酰胺羧肽酶分解为单谷氨酸盐（5-甲基四氢叶酸),非特异性血清蛋白松散结合,叶酸功能,活性辅酶形式：还原型四氢叶酸功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应中和嘌呤合成中均需叶酸,N5-MeTHF,N5-MeTHF,THF,结合的叶酸,receptor,Cb1,甲硫氨酸合成酶,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,蛋氨酸
4、合成酶(维生素B12;甲基钴胺),蛋氨酸,四氢叶酸(THF),脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP),亚甲基THF,脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP),DNA,二氢叶酸(DHF),脱氧胸苷三磷酸(dTTP),叶酸,二氢叶酸还原酶,叶酸为DNA合成过程中的重要辅酶,维生素B12代谢,维生素B12又称钴胺，属于可啉类化合物人体不能合成VB12 来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、蛋、乳是VB12最丰富的来源。,食物,Cb1-蛋白,胃酸、胃蛋白酶,Cb1,IFR,R-Cb1,R降解,胰蛋白酶,IF-Cb1,IF-Cb1,回肠IF-Cb1受体,IF：内因子R：R 蛋白,Cb-转钴蛋白II,细胞,维生素B12每日
5、2-5g（生长发育、孕妇，哺乳者需要量增加,IF,IF,35mg,肝,肠肝循环,排泄：尿，每日30ng，泪液、唾液、乳汁亦可排出微量,胰腺,维生素B12功能,辅酶维生素B12依赖性酶反应：蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)：合成甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基叶酸；甲基丙二酰辅酶A变位酶：将甲基丙二酰辅酶A转变为丁二酰辅酶A。,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺),甲基同型半胱氨,四氢叶酸(THF),脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP),亚甲基THF,脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP),DNA,二氢叶酸(DHF),脱氧胸苷三磷酸(dTTP),叶酸,二
6、氢叶酸还原酶,叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶,dUMP,dTMP,dUTP,GCATTTCTG,GCATTTCTG,GCATTTCTG,CGUAAAGAC,GCATTTCTG,CGUAAAGAC,CGAC,DNA复制,切除,错误的修补,甲基丙二酰CoA,丁二酰辅酶A,腺苷钴胺素,甲基丙二酰辅酶A变位酶,丙酰CoA,支链脂肪酸,丙二酸辅酶A,鞘磷脂,脱髓鞘,神经功能障碍,甲基化受损,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺),蛋氨酸（甲硫氨酸）,病因和发病机制,B12缺乏内因子缺乏小肠疾患药物诱发其他,叶酸缺乏摄入不足吸收不良需求量增加药物影响,一、叶酸缺乏1、摄入不
7、足：膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）酗酒2、需要量增加：妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年发育期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）3、吸收不良：空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性肠病。4、药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、抑氮磺胺吡啶5、丢失过多：血液透析,病 因,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺),蛋氨酸,四氢叶酸(THF),脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP),亚甲基THF,脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP),DNA,二氢叶酸(DHF),脱氧胸苷三磷酸(dTTP),叶酸,二氢叶酸还原酶,药物性巨幼细胞贫血,甲氨喋呤,抗肿瘤药物抗病毒药物,二、维生素
8、B12缺乏 1、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；胃酸缺乏（萎缩性胃炎及全胃切除术后）2、吸收利用障碍：内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。小肠疾患：小肠细胞过度增殖综合征药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等其它：先天性转钴蛋白II缺乏、慢性胰腺炎、长期血液透析,病 因,食物,Cb1-蛋白,胃酸、胃蛋白酶,Cb1,IFR,R-Cb1,R降解,胰蛋白酶,IF-Cb1,IF-Cb1,回肠IF-Cb1受体,IF 内因子R R 蛋白,恶性贫血,叶酸或维生素B12缺乏,DNA合成障碍,N5甲基FH4N5，N10甲烯基FH4,核
9、发育滞后于浆、巨幼变、无效造血,全血细胞、上皮细胞,维生素B12,发 病 机 制,脱髓鞘,神经功能障碍,一、血液系统表现：贫血症状、黄疸、少数患者脾大二、非血液系统表现 消化系统：食欲不振、舌炎、舌乳头萎缩，呈“牛肉样舌”；神经系统：四肢远端麻木、深感觉障碍、精神症状 其它：体重下降、低热,临 床 表 现,一、血象 大细胞性贫血、严重者三系减少 中性粒细胞分叶过多 网织红细胞正常或轻度增多二、骨髓象 有核细胞增生活跃 各系细胞巨幼变，胞核发育晚于胞浆,实 验 室 检 查,normal,Microcytic,Macrocytic,MCV（平均红细胞体积）=红细胞容积/红细胞数（80-100 fL
10、）MCH（平均红细胞血红蛋白量）=血红蛋白量/红细胞数（27-34 pg）MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）=血红蛋白量/红细胞容积（32-35%）,大细胞正色素性贫血,正细胞正色素性贫血,小细胞低色素性贫血,normal,megaloblastic anemia,一、血象,二、骨髓象,normal,Megaloblastic anemia,骨髓象,三、生化检查 1、叶酸和维生素B12测定：是诊断的重要依据，血清叶酸6.81nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L，血清维生素B1274Pmol/L2、胆红质代谢：胆红素轻度升高、尿胆原排泄增多3、铁代谢：如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓细胞内外铁
11、正常或轻度增高4、红细胞酶类：LDH、G-6PD、-羟丁酸脱氢酶5、其它,实 验 室 检 查,（1）schilling试验：有助于判断维生素B12缺乏的原因（2）脱氧尿核苷抑制试验：有助于疑难病例诊断（3）胃液分析：恶性贫血胃酸呈真性缺乏（4）内因子抗体,一、诊断,病 史,体 格 检 查,实验室检查,治疗反应,诊 断 和 鉴 别 诊 断,叶酸和维生素B12摄入和需求情况，贫血表现,贫血貌“镜面舌”,大细胞贫血中性粒细胞分叶过多骨髓三系造血细胞呈典型 的巨幼变,试验性给予叶酸、VB12，如果46天网织红细胞上升，有助于诊断,二、鉴别诊断 与引起全血细胞减少和骨髓中出现巨幼样变的疾病相鉴别,诊 断
12、 和 鉴 别 诊 断,再障,红白血病,MDS,PNH,一、病因治疗二、叶酸治疗 叶酸510mg，每日3次口服，吸收不良者，四氢叶酸钙36mg肌注，每日一次直至血象恢复正常 伴维生素B12缺乏者，同时补充，否则会加重神经系统症状 三、维生素B12治疗 维生素B12 100g，肌注，每日1次，直至血象恢复正常 全胃切除或恶性贫血者，需终生维持治疗，每月1次。,治 疗,疗效判定,网织红：4-6天上升，10天达高峰骨髓巨幼变迅速改变血象：1-2个月内恢复正常,治 疗,注意事项：注意合并缺铁 注意低钾血症 一般不单用叶酸,改善膳食 加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿营养 治疗肠道疾病 替代治疗,预 防,重点：叶酸与维生素B12代谢；难点病因和发病机制；临床表现；实验室检查；诊断和鉴别诊断；治疗及疗效判定,课程小结,谢谢大家,HAVE A GOOD DAY!,
