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1、镇痛药作用及副作用,胸心外科 张立,内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。,躯体痛：快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。,神经痛：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。,疼痛分类,躯体疼痛分两类：快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。由A-类纤维传导。,慢痛（钝痛）定位不明确，发生较慢，持续时间较长。由无髓鞘的C-类纤维传导。,与疼痛产生有关的物质：,绝大多数情况下，神经末稍的伤害性有效刺激为化学物质，包括:神经递质类（5-HT、组胺、ACh）、激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、代谢产物（ATP、ADP、H+、K+）、前列腺素
2、类（PGE2）、辣椒素（Capsaicin）。,疼痛是机体的一种保护性机制，是临床许多疾病的常见症状。非见痛就用药!,剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克 用镇痛药!,镇痛药(Analgesics)是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。,镇痛药种类,广义镇痛药：按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为：阿片类镇痛药解热镇痛抗炎药其他（罗通定、辣椒素类等）,1.阿片类镇痛药 也称麻醉性镇痛药,或狭义的 镇痛药，包括阿片生物碱类和人工合成品。主 要作用于中枢神经系统、镇痛
3、作用强，能成 瘾。,2.解热镇痛抗炎药 即非甾体抗炎药。作用部位主要在外周，镇痛作用较弱，无成瘾性，同时具有解热、抗炎作用，,3.其他：辣椒素类、罗通定等,镇痛药种类,阿片类镇痛药特点：,作用于中枢特定部位阿片受体 镇痛作用强大抑制呼吸和欣快作用明显长期应用易产生耐受性和依赖性,阿片类镇痛药种类,只有吗啡和可待因是具有临床应用价值的镇痛药,吗 啡【药理作用】1.对中枢神经系统的影响2.对非血管平滑肌的影响3.对心血管系统的影响4.对免疫系统的影响,吗 啡(morphine)【药理作用】1.中枢神经系统,镇静 激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可产生
4、镇静和欣快，提高痛阈，降低对有害刺激的反应性。,抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气量降低，每分通气量减少，其中呼吸频率减慢尤为突出。,镇咳(延脑的孤束核)直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。,其他中枢作用 改变下丘脑体温调节中枢的体温调定点兴奋脑干化学感受触发区抑制下丘脑释放 促性腺激素释放激素（GnRH）促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）,缩瞳(中脑盖前核)使瞳孔缩小，中毒时可小如针尖。吗啡缩瞳作用不产生耐受性。,2.非血管平滑肌,胃肠道平滑肌 张力，胃蠕动减慢和排空延迟；肠推进性蠕动减弱，内容物通过延缓和水分吸收增加。,胆道平滑肌 治疗量吗啡引起胆道奥狄括
5、约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致上腹不适甚至诱发胆绞痛。,(脑干极后区、孤束核、迷走神经背核),生殖、泌尿、支气管平滑肌 降低子宫张力 延长产妇分娩时程。提高泌尿系统平滑肌张力 尿潴留。大剂量收缩支气管 诱发或加重哮喘。,3.心血管系统 不影响心率及节律。能扩张血管，降低外周阻力，可发生直立性低血压。,吗啡对脑循环影响很小，但因抑制呼吸使体内CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高。,扩张皮肤血管，使脸颊、颈项和胸前皮肤发红，与促组胺释放有关。,4.免疫抑制抑制淋巴细胞增殖减少细胞因子的分泌,减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用抑制人类免疫缺陷病
6、毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。,【临床应用】镇痛、抗心源性哮喘、止泻,1.镇痛 对多种疼痛均有效。用于严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛和晚期癌症疼痛。,对内脏绞痛如胆绞痛和肾绞痛合用阿托品。对心肌梗死引起的剧痛，除能缓解疼痛和减轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏负担。,2.心源性哮喘（辅助用药）扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷。镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。,3.止泻可用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。,【不良反应】治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排
7、尿困难、直立性低血压、胆道压力升高甚至诱发胆绞痛。,急性中毒：主要表现为昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔极度缩小。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。解救：维持呼吸、给纳洛酮。,【禁忌证】分娩和哺乳妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压增高、肝功能严重减退患者、新生儿和婴儿。,耐受性 长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。按常规用量连续23周即可产生耐受性。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强。阿片类药物存在交叉耐受性。,关于耐受性和依赖性,身体依赖性 机体对药物产生的适应性改变，一旦停药则产生难以忍受的不适感如兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、呕
8、吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，称为停药戒断综合征（withdrawal syndroms）。,精神依赖性 药物对中枢神经系统作用所产生的一种精神活动，迫使患者继续需求药物的一种病态心理。阿片类药物可产生欣快，患者感觉心情舒畅、情绪高涨以及飘飘欲仙等。,可待因（Codeine),作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的110左右。镇咳作用为吗啡的14左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。可致欣快、成瘾，次于吗啡。,人工合成镇痛药,阿片生物碱类药物的镇痛作用非常好，但其成瘾性影响其临床应用。寻找安全有效、成瘾性较低的镇痛药，长期以来一直是人们关注的焦点。现有人工合成镇痛药分为：,1.阿片受体激
9、动药：哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托啡等。,2.受体部分激动/受体药激动药：喷他佐辛、布托啡诺。,3.受体部分激动/受体阻断药：丁丙诺啡,阿片受体激动药特点：1.主要激动受体。2.药理作用与吗啡相似，但作用强度、持续 时间、成瘾性等均有所不同。,派替定【临床应用】1.镇痛 替代吗啡用于 各种剧痛：创伤、术后以及晚期癌症等，内脏绞痛：胆绞痛、肾绞痛(与解痉药合用)。分娩止痛：临产前24小时内不宜使用。（限时：48h；限量：600mg/24h；慢性疼痛不推荐用）,2.心源性哮喘及肺水肿的辅助用药,3.麻醉前辅助用药 减少麻药用量及缩短诱导期。,4.人工冬眠 本品与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,二氢埃托啡是我国创新的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的5001000倍。本品激动受体，对、受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。耐受性和成瘾性与吗啡相似或更甚。,曲马多人工合成的可待因同系物。镇痛作用弱，可用于轻、中度疼痛，对 严重或慢性疼痛效差。用于分娩止痛对新生儿呼吸较少抑制。,其他镇痛药：罗通定1、镇痛作用比哌替啶弱，但比解热镇痛药强。2、镇痛作用机制与阿片受体和前列腺素无关。,3、无呼吸抑制、无成瘾性。4、对慢性持续性钝痛效果较好。用于胃肠及肝胆系统的钝痛、一般性头痛以及脑震荡后头痛，也可用于痛经及分娩止痛。,
