冠心病抗血小板治疗.ppt

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1、,抗血小板治疗开创ACS治疗新纪元,Atherothrombosis,Blood Pressure,Cholesterol,Diabetes,动 脉 粥 样 硬 化 性 血 栓 形 成 冠心病最重要的病理生理改变,Plaque Rupture,Plaque Erosion,心肌梗死不稳定心绞痛猝死,稳定心绞痛,全身性、全球性疾病,斑块破裂,血小板活化与聚集,非闭塞性血栓,急性综合征冠状动脉脑血管外周血管,闭塞性血栓,愈合与溶解,斑块生长,动脉粥样硬化性血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用,Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13（suppl 1）:16.,动脉粥样

2、硬化性血栓形成是全身性疾病,脑动脉硬化 脑梗塞或脑出血,外周动脉疾病 下肢供血不全 脚趾坏疽,冠状动脉硬化 冠心病,肾动脉狭窄 高血压 肾功能衰竭,颈动脉狭窄 一过性脑缺血,眼底动脉硬化 眼底出血,髂动脉硬化 下肢供血不全,抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病,抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成,对高危患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全身血管床血栓事件的发生,1.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:133363.2.Kannel WB.J Card

3、iovasc Risk 1994;1:3339.3.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol1992;49:85763.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:3816.,*猝死定义为被证实在 1小时内死亡，并且原因是冠心病（CHD）只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死,再发动脉粥样血栓形成事件的风险显著增高,抗血小板治疗显示高度统计学益处1,1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.,*Vascular events=心梗,

4、卒中或血管性死亡,疾病种类%血管事件相对危险性*急性心梗急性卒中 既往心梗 既往卒中/短暂性脑缺血发作其他高危因素所有研究,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照药更佳,抗血小板药物更佳,30%,11%,25%,22%,26%,22%,FOR INTERNAL USE ONLY,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,1.Cannon CP.J Thromb Thrombolysis 1995;2:205218.,Antithrombotic,therapy,Stable,angina,UA,Thrombolysisprimary PCI,Minutes hours,Dayswe

5、eks,STEMI,UA/NSTEMI,Atherothrombosis,New term,Old term,UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;PCI=经皮冠脉介入治疗,FOR INTERNAL USE ONLY,Non-Q-wave MI,Q-wave,Plaquerupture,指 南 与 专 家 共 识,冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction（2004.7）ESC Expert Consens

6、us Document on the Use of Antiplatelet Agents（2004.1）ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation（2003）ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction（20

7、02）ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina（2002）ACCP Antithrombotic therapy for coronary artery disease（2004.9）,不同种类抗血小板聚集药的作用机理,抑制作用,促进作用,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2（H2）,TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集引起血管收缩,血栓素合成

8、酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,ADP受体,GPIIb/IIIA受体,波立维的治疗效益,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132913392.Steinhubl S et al.JAMA 2002;288（19）:241124203.Bertrand NE et al.Circulation 2000;102:6246294.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;4954-02,ASA=阿司匹林ACS=急性冠脉综合征PCI=经皮冠脉介入术,

9、CAPRIE：主要疗效结果（绝对获益）,随访月数,19,24,0,40,80,120,160,P=0.043n=19185,Placebo,ASA（9586）,Plavix（9599）,每1000例患者事件数/年,MI/缺血性中风/心血管死亡,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Months of Follow-up,累积事件发生率%,1612840,ASA,Clopidogrel,P=0.043,Clopidogrel,ASA,8.7%RRR,ITT analysis.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:132

10、9-1339.Anti-platelet Trialist Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.,N=19185,氯吡格雷降低缺血高危病人事件率,每1000例患者治疗1年，ASA预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次,抗血小板治疗的里程碑式进步,25%RRR,ASA vs placebo,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb.Stroke 2004;35:528-532,152,200,2

11、38,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,所有CAPRIE 病人,（n=19,825）,（n=8,854）,（n=4,496）,事件发生率率/1000 病人（平均随访2年）,阿司匹林,氯吡格雷,11,28,34,CAPRIE Study 有心血管事件史者,Number of events prevented per 1000 patients,CAPRIE,3年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率（）,有任何缺血事件病史2,有严重急性事件病史（心梗或卒中）3,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumul

12、ative Hazard Rate,Clopidogrel+ASA*,3,6,9,Placebo+ASA*,Months of Follow-up,P.001N=12562,0,12,20%Relative RiskReduction,CURE Study 氯吡格雷和ASA联合治疗NSTE ACS,*In addition to other standard therapies.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.,MI/中风/心血管死亡,获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加,氯吡格雷对TIMI危险程度高者疗效更显著,1.The

13、CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.2.Budaj AJ et al J Am Coll Cardiol 2002;39,（suppl B）:441B.,ARR*1.6 1.6 4.8 RRR29%15%27%,*绝对危险性降低相对危险性降低,糖尿病高危人群和有CABG史的患者,复合终点发生率%,P=0.042,P=0.016,P=0.001,1.Bhatt DL et al.Am J Cardiol 2002;90:625-628.2.Bhatt DL et al.Circulation 2001;103:363-368

14、,*复合终点包括：CVD死亡、MI、中风、和再次住院,抗血小板治疗 NSTE ACS,ASAASA尽早使用，且无限期持续用药 IA氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷IA 住院病人如行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加氯吡格雷至少1个月IA，可持续9个月IB准备行PCI者应开始用氯吡格雷，维持至少1个月，非出血高危者持续9个月IB计划行CABG者提前57天停氯吡格雷 IBGP b/a受体拮抗剂计划行PCI者，术前在ASA和肝素基础上加b/a拮抗剂IA计划行PCI者，如已用ASA、肝素和氯吡格雷，可在术前用b/a拮抗剂IIaB有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素者，如不

15、行PCI，可给eptibatide或tirofiban IIaA,New Clopidogrel Clinical Trials in Acute STEMI,CLARITY TIMI 28COMMIT CCS-2,CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy（CLARITY）TIMI 28 Trial,Purpose:This study investigated whether clopidogrel would produce greater angiographic and clinical benefits over placebo fo

16、r patients with acute STEMI treated with fibrinolytics and other standard care,研究设计1,*ASA=150325 mg（if no ASA within prior 24 hours）as loading dose.Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolyticAll patients received ASA 75162 mg/day plus other standard care,直至动脉造影（28 天）或 出

17、院（至多 8 天）,n=1752,n=1739,溶栓,肝素和ASA*,氯吡格雷 300 mg 负荷剂量/75 mg每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照研究 18-75岁，发病12 小时的ST抬高心梗患者,临床随访直至第30天,主要终点:血管造影发现动脉闭塞（TIMI 血流分级 TFG 0/1级）,或动脉造影前发生死亡/心梗,入组标准1875岁发病12小时内的ST段抬高心梗计划行溶栓治疗主要终点出院前动脉造影发现梗死相关动脉再闭塞（TFG 0/1）,或动脉造影前发生死亡或心梗如未行动脉造影，出院前（至多8天）发生死亡或心梗 次要终点动脉造影（TFG 0/1）30天时的临床事件*（死亡、

18、再发心梗或再发缺血发作）安全性终点主要:TIMI 严重出血次要:TIMI 轻微出血，颅内出血,研究入组标准&研究终点1,*CV death,MI,stroke or recurrent ischemia leading to urgent target vessel revascularization,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,背景：目前每四个急性心肌梗死患者行溶栓治疗，远远无法满足治疗的需求,ST段抬高行溶栓治疗的局限性：近25%的患者灌注不良或发生再堵塞梗死相关动脉再闭塞导致长期死亡率翻倍，因此TIM

19、I血流是重要的替代终点,0,8,16,24,32,40,48,0,5,10,15,20,闭塞,畅通,周,死亡率（%）,Dalen,Gore,Braunwald et al.Am J Cardiol 1988;62:179.,Evidence for the open artery hypothesis:TIMI 1,主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,相对危险性 0.64（）,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1752,n=1739,36%相对危险性降低,动脉阻塞或死亡或心梗%,Number ofOdds E

20、vent rates（%）CharacteristicpatientsreductionClopidogrelPlaceboOVERALL34913615.021.7Age65 years24664213.221.065 years10152219.023.1GenderMale27963514.520.8Female6853816.924.7Infarct locationAnterior14163315.020.7Non-anterior20653815.022.2FibrinolyticFibrin-specific23973114.720.1Non-fibrin specific108

21、44415.724.9Predominant heparinLMWH14293111.415.7UFH14314217.827.1None6212617.121.9,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel better,Placebo better,Consistent Results for Primary Endpoint Across Subgroups1,1.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352（available at）,氯吡格雷 75mg 降低30天临床事件达20%,*Odds Ratio（OR）in C

22、V death,MI or recurrent ischemia leading to urgent revascularization,Time（days）,Incidence of clinical endpoints（%）,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,20%*p=0.03,1.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352（available at）,Consistent Benefit Across 30-Day Endpoints1,Clopidogrel,Placebo,CV

23、death,3,4.4,4.5,Recurrent MI,31,4.1,5.9,Recurrent ischemia,leading to urgent,24,3.5,4.5,revascularization,Stroke,46,0.9,1.7,CV death or MI,17,8.4,9.9,CV death,MI or stroke,18,9.1,10.9,CV death,MI or recurrent,ischemia leading to urgent,20,11.6,14.1,revascularization,CV death,MI,stroke or,recurrent i

24、schemia leading,21,12.3,15.0,to urgent revascularization,Endpoint,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,Clopidogrel better,Placebo better,1.6,1.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352（available at）,安 全 性CABG患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的风险,TPA,SK,氯吡格雷75mg 改善中短期急性心梗患者预后,TIMI 1,ASA+Clopidogrel,ASA,NEJM 1985;312:932,APRICOT,Plac

25、ebo,ASA,Circ 1993;87:1524,36%P0.001,90 mins,3 mos,3.5 d,47%P0.001,22%P=0.26,New Engl J Med 2005;352,风险和获益?,75岁的 STEMI 接受 ASA 和溶栓治疗，氯吡格雷 300mg负荷量+75mg/d获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36%（p 0.001）出院前血管造影或出院前（至多8天）30天时，心血管性死亡、心梗或缺血复发导致急诊血运重建的发生率降低了20%（p=0.03）主要终点是心血管发病率和死亡率的重要替代指标风险TIMI严重出血和颅内出血无额外增多,结论“氯

26、吡格雷带来了一种有效、简便、经济而安全的方法，改善梗阻相关动脉的通畅性，并减少缺血性并发症”,M A R C H 9,2 0 0 5,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson CM,Lopez-Sendon JL,Montalescot G,Theroux P,Claeys MJ,Cools F,Hill KA,Skene AM,McCabe CH and Braunwald E代表 CLARITY-TIMI 28的研究者们N Engl J Med 2005;352.,ACC 2005 LBCT Slide Set available at.,1.Chen ZM et al.A

27、CC 2005.,COMMIT/CCS-2:Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial1,目的:证实在ASA（同时早期静脉，继之口服美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷对急性ST段抬高心肌梗死患者是否能够进一步降低住院期间的死亡率和血管事件的风险,COMMIT（ClOpidogrel&Metoprolol in Myocardial Infarction Trial）,由COMMIT 研究者协作组独立设计、实施、分析和解释为期5年的中-英合作项目，由中国科学医学院附属阜外医院和英国牛津大学CTSU（the Clinical Tr

28、ial Service Unit）组织并入选 1,250家医院 本研究共入组45,852名患者，是有史以来在中国进行的最大规模的临床研究，也是全球第二大针对急性心脏病发作的临床研究.,双盲治疗直至出院或至多4周,（n 23,000）,n=46,000,R,发病 24小时的急性ST段抬高心梗患者,*All patients received a background of ASA 162mg/day during the study,（2 2 Factorial with metoprolol）,Slides adapted:Chen ZM.ACC 2005.mit-ccs2.org,关于研究设

29、计的问与答 阿司匹林对急性心梗的治疗可降低死亡和心脏病反复发作的风险达25%在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷能够较单用阿司匹林带来更多的益处吗？,氯吡格雷 75 mg 每日一片*,安慰剂*,（n 23,000）,终点：死亡 或 复合终点：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中,Study Endpoints,Co-primary endpoints:DeathDeath,non-fatal MI,or non-fatal strokeSafety Endpoints:Major non-cerebral bleeding（fatal or transfused）Hemorrhagic stroke,1

30、.Chen ZM et al.ACC 2005.,氯吡格雷降低死亡、心梗或卒中达9%,1.Chen ZM et al.ACC 2005.,氯吡格雷降低死亡率达7%,1.Chen ZM et al.ACC 2005.,Clopidogrel Decreased Re-Infarction,Odds ratio&95%CI,Clopi better,Placebo better,Outcome Clopidogrel Placeboafter Re-MI（n=22,958）（n=22,891）Fatal MI209（0.9%）223（1.0%）Non-Fatal MI273（1.2%）330（1.

31、4%）ALL 482（2.1%）553（2.4%）,13%SE 6Reductionp=0.02,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.Chen ZM et al.ACC 2005.,Effects of Clopidogrel on Stroke,Odds ratio&95%CI,Clopi better,Placebo better,Clopidogrel PlaceboType（n=22,958）（n=22,891）Ischemic162（0.7%）192（0.8%）Hemorrhagic55（0.2%）55（0.2%）ALL216（0.9%）249（1.1%）,1

32、4%SE 9ReductionP0.1,NS,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.Chen ZM et al.ACC 2005.,Complementary Results of CLARITY and COMMIT for Patients with STEMI,Significant improvement in coronary perfusion and clinical outcomes versus standard care（CLARITY）Significant reduction in mortality for patients receiving

33、clopidogrel versus standard care alone（COMMIT）No significant increase in major bleeding or ICH（COMMIT and CLARITY）,氯吡格雷(75 mg/d)在包括ASA的标准治疗基础上对急性心肌梗死患者的广泛获益氯吡格雷降低住院死亡率达 7%（p=0.03）氯吡格雷降低死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的风险达 9%（p=0.002）未明显增加严重出血（致死和需输血）的风险,氯吡格雷：对急性心肌梗死患者挽救生命的药物且安全性良好,Slides adapted:Chen ZM.ACC 2005.mi

34、t-ccs2.org,Conclusions,STEMI is a sudden and severe consequence of underlying atherothrombotic disease,which requires immediate reperfusion therapyClopidogrel reduced mortality and improved coronary perfusion and clinical outcomes for patients with STEMI receiving standard medical care（including thr

35、ombolytics and ASA）Clopidogrel（including a loading dose）does not significantly increase major bleeding or ICH versus standard care aloneCLARITY and COMMIT complement the positive benefits of clopidogrel seen in other clinical trials and atherothrombosis populations,Drugs that Failed to Show Mortalit

36、y Reduction in STEMI in Past Decade,FOR INTERNAL USE ONLY,Double-bolus t-PATNKrPAnPAGP IIb/IIIa inhibition+lyticOral GP IIb/IIIa inhibition,BivalirudinHirudinPexulizamabMagnesiumAdnosinePSGLGIKetc.,CLARITY 和 COMMIT 研究完善了氯吡格雷75mg针对所有动脉粥样硬化血栓形成性疾病的积极获益,波立维：迄今为止最大规模的、超过100,000例患者的临床研究项目已有超过41 Million患者

37、接受治疗在整个研究项目中，各项研究结果高度一致，无论动脉粥样硬化血栓形成的风险人群采用的治疗措施早期和长期,ACC/AHA 2004 年修订版ST段抬高心肌梗死治疗指南,氯吡格雷 类既往行诊断性心脏导管术患者和准备行PCI治疗患者均应口服氯吡格雷，裸支架植入术后至少服用 1 个月，DES术后服用数个月（雷帕霉素支架术后口服 3 个月，紫杉醇支架术后口服 6 个月），无出血高危因素患者可口服 1 年。（证据级别：B）准备行冠状动脉搭桥术患者，至少术前停服 5 天，最好停服 7 天，除非急诊再灌注治疗，此时可加重出血的危险性。（证据级别：B）a 类 接受溶栓治疗但阿司匹林过敏或有严重胃肠道反应的患

38、者可给予氯吡格雷治疗。（证据级别：C）,ASA无过敏者75162mg/d IA，无限期服用氯吡格雷 ASA过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）IC 计划行CABG者至少提前5天停药，最好提前7天，除非紧急血运重建危险高于出血并发症IB 已行心导管检查且准备行PCI者应开始服氯吡格雷，植入祼金属支架者维持至少1个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素3个月，紫杉醇6个月），非出血高危者可持续12个月IB如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防IC,ACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南（2004年7月修订版）,ACS的抗血小板治疗,总 结,急性冠脉综合征在现有标准治疗的

39、基础上加用波立维能使心血管事件显著降低波立维首剂300mg，75mg/d，服用9 12个月为ACS 患者提供了从即刻到长期的保护,PCI 围手术期的药物抗栓治疗,急性血栓,亚急性支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事件（MACE）,其它血栓事件（所有动脉床）,24小时发生率:0.6%1,4周内发生率:0.5%5.7%1,4周-1年:4%2,1年的发生率:15.8%3,终生,PCI围手术期的血栓发生率,近期预防,长期预防,1.Mak K-H et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:494-503.2.Liistro F et al.Heart 2001;86:2623.

40、Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18（suppl）:I-380.,血管收缩,血栓形成,机械性阻塞,血清素释放,血小板聚集,远端栓塞,血管收缩,血管阻塞,机械性栓塞,内膜损伤,1.Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-12542.陈波等 南京医科大学学报 2003年9月第23卷第5期3.Steinhubl S et al.Circulation.1999;100:18（suppl）:I-380.Abstract 1993.,栓子碎片,PCI后再狭窄机制,支架,支架植入血栓形成机制,支架植入术可引起血管内膜

41、损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。,Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-1254,致血栓原性材料 设计 表面覆盖层 辅助治疗药物（药物，放射）,相关因素 形态测定异常（支架膨胀，不均匀？）形态学异常（支架分解，不完全性融合，血栓，组织推出）血管机械性损伤 抗血栓治疗,生物适应性,多支架,冠脉血流,患者/斑块因素靶血管管径大小，病变长度ACS，不稳定心绞痛斑块特征 局部血小板聚集活性左室射血分数,工艺改进,患者/病变血管的选择药物治疗,优化操作技术,栓子保护,支架血栓的多种危险因素,Circulation.2003;108:2-

42、5,血小板聚集成血栓,血小板,内皮细胞,血小板粘附到内皮下组织,血小板血栓形成,血流中的正常血小板,血小板粘附到损伤内皮并被激活,血小板粘附和聚集过程,内皮下组织,Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA（Eds）.Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martinunitz;2000:pp.1535.,Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Bi

43、ol 2002;22:32934.,血小板的激活,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的聚集血小板的纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,抗栓药物的作用位点,凝血酶,溶栓剂,纤维蛋白,血 栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活,血栓素A2,胶 原,阿司匹林,ADP,噻氯吡啶氯吡格雷,高胶原,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,Xa因子,Bivalirudin 水蛭素Argatroban,低分子肝素和肝素,抗凝血酶,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,纤维蛋白原,抗凝血酶,术中抗凝治疗,抗血小板药物,ASA所有耐

44、受的患者（术前即开始应用）,氯吡格雷所有支架植入的患者及许多其他患者,GP IIb/IIIa 拮抗剂 60%-65%（来自研究机构的差异）,阿昔单抗埃替巴肽替罗非班,去年为55%,PCI 围手术期的药物治疗,负荷量药物适应证负荷量维持量给药时间治疗持续时间ASA所有病人162-325 mg162-325 mg PCI前终生口服口服 30 min氯吡格雷所有病人300-600 mg75 mg PCI前9-12 个月口服口服 4 HrGPIlb/IIIa 拮抗剂 Abciximab高危病人 0.25 mg/kg IV0.125 g/kg/PCI术前即刻PCI术后12hmin IV（max,10 g

45、/min）Eptifibatide高危病人 180 g/kg IV2 g/kg/min IVPCI术前即刻PCI术后1824h（max,22.6 mg）2 boluses given10 min apart,PCI 围术期及术后抗血小板治疗,高危病人包括ACS,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者,Lange RA,Hillis LD.N Engl J Med.2004;350:277-280.,Combined Endpoint Occurrence（%）,Days From Randomization,No-PT-Placebo*PT-Clopidogrel*,0,

46、5,10,0,7,14,21,28,PT=Pre-treatment*Plus ASA and other standard therapies,Death,MI,UTVR,18.5%RRRP=0.23,9,8,1,4,3,2,7,6,8.3%,6.8%,CREDO study 氯吡格雷预先治疗可获益,JAMA.2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,氯吡格雷预先治疗的时机,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Hazard ratio（95%CI）,3 to 6 hrs7.97.0893 6 to 24 hr5.89.4 851,RRR-13.4P=NS,RRR 38.

47、6P=0.05,RRR 18.5P=0.23,Overall CREDO Results,N,PT-Clopidogrel*,No-PT*,Events（%）,No-PTBetter,PT-ClopidogrelBetter,PT=Pre-treatment*Plus ASA and other standard therapiesSteinhubl S,Berger P,Tift Mann III J et al.JAMA.2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,CREDO：28天结果,*从PCI 至28 天，在标准治疗基础上（包括ASA 325mg 从随机分组至28天）

48、UTVR:紧急血运重建,Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002;288（19）:2411 2420,38.6%RRR P=0.051,随机化后天数,109876543210,0,7,14,21,28,预先治疗 氯吡格雷 6h,死亡，心梗,UTVR（%）,未预先治疗 氯吡格雷*,5.8%,8.3%,7.9%,预先治疗 氯吡格雷 6-24h,氯吡格雷负荷量(ALBION),抑制血小板聚集,Montalescot,Paris 2005,2.5%,3.7%,4.5%,50%,43%,35%,300 mg600 mg900 mg,肌钙蛋白-升高第2天,103 名患

49、者,NSTE-ACS 48 h,20 mol/ADP(AUC),ns,p 0.05,ns,氯吡格雷负荷剂量:300mg vs 600mg？,PCI-CURE、CREDO 300mgISAR-REACT 600mg,ACCP PCI后抗栓治疗指南（2004.9）：支架植入术前 6h 建议使用氯吡格雷 300mg 负荷量（1B）支架植入术前 6h 建议使用氯吡格雷 600mg 负荷量（2C）,PCI前给予Clopidogrel 300mg 预先治疗，可有效降低围手术期终点事件的发生率。尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel 时间PCI前6h）的高危患者，建议将Clopidogrel负

50、荷剂量加倍至600 mg 2。,1.Catheter Cardiovasc Interv 2002;55（4）:436-412.Popma JJ.Chest 2004;126（3s）:576s-599s,负荷剂量用600 mg 或 300 mg？,PCI 术后长期抗血小板治疗,氯吡格雷长期应用,CURE/PCI-CURE持续服用氯吡格雷平均9个月,CREDO持续服用氯吡格雷12个月,结果：显著降低死亡、MI、中风联合终点事件发生率,PCI-CURE study,0.00,0.05,0.10,0.15,0,100,200,300,400,随访天数,累积风险率,安慰剂+ASA,氯吡格雷+ASA,1