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1、慢性病防治管理,第一节慢性病概述一、世界与中国慢性病现况,非传染病引起的死亡占所有的死亡的60%（估计2020年将达到73%）2003年死亡数分类,非传染病（3300万）,非传染病（700万）,意外伤害（100万）,意外伤害（500万）,传染病（100万）,传染病（1800万）,全球 中国,2001年我国城市居民死因构成,中国、日本、英国和美国死亡率和心血管病死亡率比较,死亡率 1/100000 男性 35,-,74,WHO 最新统计,英国,美国,我国慢病现状,高血压患者1.6亿 肿瘤每年新发160万糖尿病2000多万 脑卒中每年新发150万 2000多万空腹血糖受损COPD 2000多万 冠
2、心病每年新发75万50-90年代高血压患者增加了132%，这10年又增加了7000万70-90年代恶性肿瘤死亡粗率上升了29%,低中收入国家承受最大的慢性病的影响,77%的慢性病死亡发生在 发展中国家,发展中国家慢性病的疾病负担占全球85%,心血管疾病死亡年龄构成,心血管疾病患病年龄构成,慢病危害影响劳动生产力 慢性病是威胁劳动力人口健康的重大公共卫生问题,资料来源:1998年全国疾病监测哨点资料,造成的健康生命损失的47%（疾病负担，即 以 DALY-伤残调整寿命年的损失计）-估计2020 年将达到60%）其中62%损失源于肿瘤、糖尿病、心血管 病、营养及内分泌病 和意外伤害。分析了慢性病疾
3、病负担归因的危险因素，证 明前10位中全部是与膳食、生活方式相关 的。以我国（低死亡率的发展中国家）为例：1-酒精 6-超重 2-血压 7-胆固醇 3-吸烟 8-低水果蔬菜摄入 4-低体重 9-铁缺乏 5-室内固体燃料烟雾 10-不安全饮水及卫生状况,WorldDeaths in 2000 attributable to selected leading risk factors,WorldDisease burden(DALYs)in 2000 attributable to selected leading risk factors,WESTERN PACIFICDisease burde
4、n(DALYs)in 2000attributable to selected leading risk factors,许多人群干预试验证明了主要慢性病 是可以预防的：英国：政府推动，与食品和饮料制造业合作，成功降低 1/4加工食品中盐含量；毛里求斯：通过政府努力，用大豆油代替棕榈油作为烹调用 油，大大降低胆固醇含量；韩国：保留传统膳食成分，采用传统烹饪方法；日本：政府倡导健康教育，增加对高血压治疗，脑卒中下降 70%以上；,芬兰：以社区为基础的干预（健康教育和合理膳食），降低 胆固醇，减少心脏的发生；美国：从60年代晚期通过减少饱和脂肪酸摄入，明显降低冠 心病死亡率；新西兰：开展多项活动推
5、广健康食品，并改进加工食品质 量。,芬兰心血管病预防,北卡列利亚,芬兰,全国活动开始,卡列利亚项目开始,Mortality per 100 000 population,降低危险经常体力活动高膳食纤维摄入家庭学校环境支持儿童健康食物选择*促进身高增长低生糖指数食物母乳喂养增加进食频度,增加和降低超重和肥胖的危险的因素证据的强度,Diet,Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases,WHO Technical Series 916,增加危险过多摄入能量密度高而微量营养素密度低的食物静态生活高能量密度食物及快餐的强度推销*有害的社会与经济状况（
6、发展中国家尤其妇女）含糖饮料和果汁摄入高食品份重大在外就餐或购餐的比例（西方国家）过度限食/定期暴食模式酒精,证据确信可能确信可能存在证据不足,无相关膳食蛋白质含量,*有相关证据及专家意见,WHO敦促会员国政府制订膳食、体力活动与健康的策略减少慢性病的发生,慢性病已成为影响国民经济发展的重要的公 共卫生，其策略必须从已经高度发展的治疗 技术的提高向针对人群的、降低危险因素转 变：针对高危者的临床措施和针对人群的措施比较Clinical approach to disease prevention Lifestyle change combined with an environmental a
7、pproach,美国,CDC,评估资料,通过改变行为可以预防,47%,的早死,通过调节环境因素可以预防另外17%的早死,晑,通过改进医疗手段可以预防的早死仅为11%,美国,美国,CDC,CDC,评估资料,评估资料,改变行为、降低危险因素可使：,-,冠心病死亡率下降,49%,-,减少吸烟，每年可减少,40,万人死于癌症、心,脏病、肺病和中风,-,通过安全教育和防止自杀教育，每年可减少,3.5,万人死于意外伤害,-,通过性教育和安全的性行为，每年可减少,3万人死亡，并可以减少许多新生儿 HIV,和,梅毒感染,行为的改变取决于社会环境和个人认识与意志只有政府能做到：为消费者提供准确而公正的信息；发展
8、以促进健康饮食和体力活动、以降低危险因 素为目的的农业、食品、群众体力活动的相关 政策和法规；协调部门的相关工作；为实现促进健康的产品的可得性、可负担性和可 及性引 导企业产品发展、市场培育、营销机制等；社区卫生服务的改革；干预试验，正确选择（低成本-高效益）等等-个人和人群的行为才能得以根本转变！,几个需考虑的问题,预防慢性病是一个长期的工作，危险因素的 降低/增加是主要指标。慢性病的分层次预防，不仅针对一般人群和高危 人群，病人也必须在内。慢性病的发生是生命全过程的危险因素累积。膳食和体力活动的保证离不开企业，将企业引导 到促进健康和体力活动的轨道上来（培育企业 的社会责任-CSR-，朋友
9、还是对立面？）。这一策略必须纳入公共卫生的综合计划之内，如 营养行动、食品安全、全民健身运动、社区卫生 服务、疾病监测、孕妇儿童保健、学校卫生、控 烟等等。设计干预时，先易后难，不放弃可行而不是效果 最强的措施。,三种水平的预防措施模式图,Targeted prevention(directed at those with existing weight problems),Selective prevention(directed at high-risk individuals and groups),Universal prevention(directed at everyone in
10、 a community),Obesity Report,WHO 2000.,全面预防针对社区每个人,选择性预防针对高危个体和人群,靶人群预防-针对存在疾病人群,慢病预防：贯穿生命全过程,这可能是至今为止，能得到最大和可持续的人群健康改善的策略！Gro Harlem Brundtland,医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康 对抗早死提高生命质量,cure?,care?,cure medicine,care medicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,二、慢性病防治管理概念,1.慢性病：慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）慢性病广义的定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能
11、被治愈的疾病。慢性病管理所涉及的慢性病重点是指那些发病率、致残率、死亡率较高和医疗费用昂贵，并有明确预防措施的疾病。,慢性病是由一类病程较长，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的总称。,该类疾病常由于多种致病因素长期作用于人体，使重要组织和细胞发生病理改变这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连，使致病效应广积并超过机体的再生或修复能力，终于从代偿发展为失代偿，造成重要器官功能失调产生病理或临床症状。对该类疾病目前尚无确实有效的特异性预防措施（例如针对传染病的疫苗），也无特效的治疗方法治愈（尽管运用高科技技术可以进行有效的诊断和治疗，但费用太高且疗效不肯定）因此只有通过有效
12、的危险因素控制同时加强或广范调动一切保护因素对该类疾病进行预防。,2.慢性病防治管理,是指针对慢性病所采取正确的防治对策与管理措施，以便达到有效地控制其发生、发展和流行的目的。慢性病的防治管理需要采用社会医学、社区医学、流行病学、预防医学、卫生统计学和卫生管理学的观念、方法和技术，是一种立足于社区的综合管理与服务。,三、慢性非传染性疾病防治的意义,随着我国社会经济的发展以及人民生活水平的提高和卫生事业的进步，疾病谱已发生变化。在传染病逐步得到控制的情况下，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病正严重影响着人民的生命和生活质量，已成为严重的公共卫生问题，加强慢性病的防治管理已成为疾病控制的
13、重要任务。,四、世界卫生组织对慢性病的预防与控制策略,战略目标是：建立全球性的预防和控制慢性病的公共卫生方法，发展多种国际的预防活动，促进多数成员国家采取行动，将慢性病的预防与控制作为卫生工作的重点领域，发展综合防治措施和多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的预防与控制，改变全人口的健康状况。,（一）行动原则,1以公共卫生系统为主导 以实施多部门的、以人口为基础的、健康促进和疾病预防的办法。进行系统重组。用本世纪初采取的对待传染病类似的态度对待慢性病的预防与控制。2 建立支持性环境，强调个人责任 个人应对免除疾病和健康。负责健康教育和健康促进。建立支持性环境，以利于健康的选择或决策。,3立足于
14、社区，加强社区的支持与参加 加强社区卫生服务和建设社区支持和归属感。4 建立广泛的伙伴关系 健康不仅与卫生部门有关。加强多部门、多学科的协作。主动寻求合作，寻找共同关心的问题和结合点。积极参与和影响与健康相关的发展决策。建立协调机制。5 依据科学行动 依据科学行动。依据重要卫生问题，选择预防与控制的方向。选择最有效率和效益的方法。,6 利用现有资源，在现存的卫生体制中加强慢性病的工作 扩大初级卫生保健的作用D建立全科医生、护士、卫生辅助人员与公共卫生的关系。为现存的卫生体系重新确定方向，更加重视健康促进和疾病预防。建立以确定卫生服务模式的性质范围，卫生人员应发挥的作用。卫生工作人员在健康促进生
15、活方式中发挥更大责任。提高卫生保健系统对疾病与残疾早期诊断、治疗和康复的能力。,（二）策略措施,1 发展国家政策和规划，增加发展和实施的能力 兑现领导、政府的政治承诺。研究和开发相关政策。建立政府内的慢性病负责机构和多部门的政策和协调机构。将慢性病防治现划纳入各级的社会经济发展计划。加强初保与公共卫生服务的关系,2.一级预防与健康促进,认识慢性病是个人与环境相互作用的结果O强调环境的决定因素，发展支持性环境。提高大众的认识水平。强调个人、家庭和社区在促进健康生活方式和预防疾病的重要作用。针对主要危险因素进行干预。创建促进城市、学校、工厂、医院的健康。全面运用三级预防相结合策略，特别强调一级预防
16、。,3二级和三级预防,讲解筛查和管理指南。技术培训、病人教育、转诊机制和政策。加强医疗服务和措施建设。搞好药品和设备的供应。制定以社区为基础的高血压和糖尿病管理规划。4 以社区为基础的综合防治针对共同的危险因素和面向全人口。建立多部门伙伴关系的协调机制。与不同学科和技术领域合作。确定需求与结合点。搞好社区卫生服务的组织建设、人员培训和措施的改善。综合防治干预评价与示范项目。,5慢性病的预防、控制与初级卫生保健相结合,重新定义初级保健的范围和初级保健工作人员的职责。加强初级保健人员的培训。制定适合于初级保健人员的慢性病预防与控制指南。6发展人力资源 加强预防工作的实践和继续教育。编写慢性病预防与
17、控制公共卫生和临床工作指南并将其纳人医学和护理院校课程。,7建立疾病监测和防治的信息系统,基本数据。规律的流行病学监测和评价。方法学和标准化的培训。关于变化趋势的信息。预防与控制过程和产出的监测与评价，有助于对政策和决策进行评价的相关指标。建立高效科学的信息系统。8 科研与信息交流。9建立筹资机制。,五、我国慢性病防治管理措施,1 采取以一级预防为主的三级预防策略鉴于慢性病的迁延性、高致残性和不可治愈性，在广泛开展全人群预防的同时，也要积极开展二、三级预防，重视病人的早期发现，规律服药，治疗、康复指导和病人的管理。要积极倡导预防、保健、医疗。康复和健康教育等部门积极协作，共同完成慢性病防治任务
18、。,根据慢性病发展的自然史整个慢性病的防制对象应涵盖5个亚人群：社区全人群、高危人群、临床前期的人群、确诊的慢性病人群、存在并发症的晚期慢性病人群。慢性病的防制策略为社区全人群的健康促进、针对高危人群个体的危险因素干预和疾病的早期筛查、现患病人的管理以及对晚期病人的医疗护理。,高危人群,临床前期病人,临床期病人,晚期病人,健康人群,健康知识和健康技能传授,实施危险因素控制,规范化的筛查,治疗与保健管理,伤残者的康复支持末期病人临终关怀,治疗和管理,治疗和管理,治疗和管理,治疗和管理,治疗和管理，,治疗和管理，,治疗和管理，,治疗和管理，,治疗和管理,一级预防,二级预防,三级预防,早发现早诊断早
19、治疗,心理行为、环境、社会、生物因素综合干预,预防合并症及恶性转归发生,康复指导、末期病人护理,2紧密结合卫生改革的重点，将慢性病防治与社区卫生服务等相结合,将慢性病防治作为社区卫生服务的重要内容，明确任务、指标和考核方法，纳入社区卫生服务的整体规划，这是慢性病防治的根本出路。,3强调政府责任：制定政策与规划，创造支持性环境 政府责任是指政府为实现社会发展目标必须积累和发展的健康资源而承担的责任，它通过立法、制定政策、经费投人和社会协调来实现。社区各部门的合作是指社区所有行业、所有业主和社会团体为维护健康资源所承担的责任，并通过参与、合作、评价自身发展过程中的健康代价来实现。,4 广泛动员，争
20、取社会各界的参与和支持,参与是指社区全体成员通过改变不良健康的个人行为，为维护自己和他人健康所采取的共同行动。而社会动员则是保证这三方对慢性病社区防治投人的重要手段。,5 积极解决慢性病防治中的关键技术和问题,如：慢性病的防治策略问题；组织机构问题；与社区卫生服务和初级卫生保健的结合问题；各种卫生机构的作用和功能问题；以及社区干预的策略与方法。慢性病的信息系统及专业人员的培训等技术问题。并采取分类指导的方法，积极稳妥地推进全国慢性病防治工作的发展。,6.连续性的病情和危险因素监测以及及时的评估,为了获得科学可靠的信息资源来指导社区慢性病防制计划的制定和评估，除了通过社区诊断收集有关的资料外，连续性的病情和危险因素监测以及及时的评估也是慢性病防制策略的重要环节。,
