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1、晕厥与类晕厥(短暂意识障碍）,北京大学人民医院急诊科 楼滨城,警 语,晕厥如不清醒，就像死亡,参考资料,晕厥处理指南（2004）欧洲心脏学会晕厥处理指南（2001）刘文玲等译临床策略：急诊科成人晕厥病人评估与处理的关键问题 美国急诊医师协会哈氏内科学原理；国内晕厥文献,例2.晕厥误诊死亡,老年人，晕厥、头晕。门诊转急诊留观。经输液好转回家。2次复诊，因老年人，疑脑血管病，低分子肝素治疗结果：消化道大出血死亡。晕厥=神经科疾病,住院医师培训的断挡,症状学无系统的培训 诊断学的症状学太简单 疾病鉴别诊断 太复杂 国外好专著不给出版 许多误诊病例的基本原因,晕厥的概念,突然的、短暂的、可逆的 排除脑
2、卒中、颅内占位 原因：短暂的脑灌注不足,晕厥,最危险的、最重要的是 循环系统疾病 是心脏学会关注的问题 容易误认为神经学问题 表现为意识，根在心脏,本讲内容,本讲要点,定义 晕厥是突然的 短暂的 可逆性意识丧失。,致命性晕厥 异位妊娠、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死、致命性心律失常、肥厚心肌病、主动脉瓣狭窄,高危指征年龄45;室颤史心力衰竭；心电图异常观察终点：心律失常；死亡1年内：无0；3-4项27%；,低危组 年龄45岁，非劳力时晕厥，无猝死家族史，体检与心电图正常排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥 排除大动脉炎；不典型VVS排除心源性,老年人 除注意心脏、神经性因素外，
3、常见有直立性晕厥；咳嗽、排尿、药物等 诱因所致；注意双颈动脉狭窄 多种因素并存,1.0 概念,晕厥概念,突然的 短暂的 可逆性意识丧失，跌倒,晕厥是 由多种原因突然、暂时性脑血流量减少和氧供障碍，,使 大脑 或 脑干弥漫性灌注不足所致，常在数秒或1分钟（？）之内自行恢复。,短暂性意识障碍,2.0 发病机制,2.0 发病机制,脑的血流灌注不足和 氧供障碍意识丧失。正常平均血流量 4560ml/(100gmin)，临界值 30ml/(100gmin),机制附件倾斜试验原理,重力胸腔0.5-1L，外渗700ml；容量 回心量 CO代偿1：压力感受器 心率 血管收缩代偿2：体液,代偿3：交感亢进心室收
4、缩 刺激心室后下壁 压力感受器 Berold-Jarish 反射 迷走 抑制交感 血管扩张 血压下降,3.0 病 因,3.0 病因（欧洲指南）,3.1 神经介导性（血管扩张、血压下降）3.2 直立性低血压（收缩损伤、容量）3.3 心律失常性3.4 结构性心脏与心肺疾病3.5 神经性 3.6 类晕厥,3.1、神经介导性晕厥（反射性）,血管迷走性晕厥（VVS）典型、非典型（无先兆）颈A窦过敏刮胡须、转头情境性舌咽神经性,情境性,3.2 直立性低血压,自主神经功能障碍药物（酒精）致直立性晕厥低血容量：出血（宫外孕、内出血）腹泻、addison,3.3.心律失常性,窦房结功能障碍（包括快-慢综合症）房
5、室传导系统疾病 阵发性室上性与室性心动过速 遗传性综合症（如，长QT间期综合症、Brugada综合症）,植入器械（起搏器、ICD）故障药物促心律失常,3.4 结构性心脏与心肺疾病,心脏瓣膜病急性心肌梗死或缺血阻塞性肥厚性心肌病心房粘液瘤主动脉夹层,心包疾患/压塞肺栓塞/肺动脉高压,3.5 神经性,短暂的脑缺血发作（哈）（最多）（双颈A狭窄、椎基底A狭窄）基动脉偏头痛（哈）锁骨下盗血综合症（大A炎）（欧州）蛛网膜下腔出血（哈）,有关TIA问题,TIA是否会真正引起意识丧失，尚有疑问；只有累及到椎基底A，才会晕厥；TIA一般以瘫痪、眼球运动障碍、眩晕为主如不存在这些体征，则诊断难以成立。目前尚无资
6、料证明，颈部多谱勒有助于晕厥诊断,病因扩充,我国脑源性晕厥12例报告,颈动脉窦狭窄 6椎基底A狭窄 1大动脉炎 2脑干脑炎 1蛛网膜下腔出血 2,双颈动脉狭窄,男 65 高血压病CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，左侧顶叶急性小梗死；DSA：左颈内A开口60%狭窄，右颈内A开口80%狭窄；,椎基底A狭窄,男 53 高血压病CT/MRI：脑干、小脑及枕叶 多发性梗死DSA：左椎A近基底A闭塞，右椎A颅内段85%狭窄；,多发性大动脉炎 女 27,CT/MRI：右侧额叶腔隙性脑梗死DSA:双侧锁骨下A 远端完全闭塞，左颈总A近端95%狭窄，右头臂干及右锁骨下A交界处95%狭窄，右椎A开口90%狭窄
7、 误诊：VVS,结语,颈内A中、重度狭窄最常见。由于严重动脉硬化，病变血管自身调节能力下降。当血压突然下降或体位改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能代偿，造成双侧大脑供血不足。后循环晕厥伴复视,伴有神经缺陷,6例颈内A狭窄：5例眼A缺血（黑朦）；2例语言不清；1例椎动脉伴复视。,有人对140例老人晕厥检查，20例有颅内外血管病变，其中19例有局灶性神经系统症状 或有体征 或有颈A杂音。,药物性（直立性低血压）,降压药 血管扩张药 抗抑郁药 抗精神病药 促心律失常、QT间期延长,3.6 类晕厥,代谢（糖、氧、贫血、过渡通气）精神（焦虑症、癔病）癫痫,即刻致命性晕厥,即刻致命性晕厥,宫外孕肺栓塞急性
8、心肌梗死主动脉夹层蛛网膜下腔出血,致命性心律失常（VT、VF、）主动脉瓣狭窄梗阻性心肌病,内出血（宫外孕）,育龄女性首先考虑其他晕厥：体位性低血压 休克指数 Hb、BUN,肺栓塞,13%首发 各案10例；30例反复发作9/10例；2周内2次；4-8次/日轻重不等首次后无不适；随后呼吸困难重者：跌到、外伤、失禁、紫绀、休克心电图3/10；27/30；S1Q3T3误诊VVS、椎基底、脑供血不足,晕厥主动脉夹层1例,73岁 男 高血压5年。6h前洗澡，3h后 晕厥 5分钟 1h前站立 晕厥 3分钟急诊：主动脉区2/6级舒张期杂音 右脉消失 血压0/0,超声心动图确诊6h后突然呼吸心跳死亡,心肌梗死,
9、大面积坏死：前壁VT、VF 下壁度1组心梗86：起搏器82例；死亡6例另组心脏病86例，冠心病80例；死亡27例,蛛网膜下腔出血,男 55,头痛、心悸、间断晕厥入院。心电图：窦缓不齐，频繁窦性停搏，交界性逸搏查体：225/105 颈软，心率62,律不齐，克征-。诊断：高，不齐，心晕,治疗无好转第3天，呕吐，颈强直，克征阳性。CT：SAH；腰穿证实教训：头痛、晕厥、225/105；有病史：高血压脑病脑出血CT无病史：颅压继发高血压CT,病例报告,286例晕厥报告心内科,心源性 126（44%）血管迷走性 87（30%）神经 37（12%）血源性 12（4%）,药物 1（0.35%）其他 23（8
10、%）,心梗死亡 4例,378例门诊部报告,低血糖，军训，中暑，意外刺激，抽血，肌注，痛经，考试，田径运动，高血压，,71例急诊科,血管舒张障碍 57 心源性 3 脑 5血液 5不明 1,4.0 临床表现,临床表现共同,病因虽多，突发起病 突然突止、时间短暂 完全恢复 典型三期：,先兆症状,短暂自主神经症状：头昏眼花、视物模糊、疲乏无力 耳鸣或听力减退、面色苍白、恶心、出汗、心悸等,发作期,眼前发黑，眩晕、四肢发软、站立不稳；重者：意识丧失，肌张力降低或消失而跌倒，伴心率减慢、血压下降、呼吸微弱、全身松软。平卧较快（多在5s内）恢复；,若意识丧失超过15-20s，常有抽搐、尿失禁，有时出现呼吸暂
11、停、瞳孔散大，可伴有外伤。本期一般持续30s至3min。,恢复期,多数完全恢复，少数短暂意识模糊，面色苍白、疲乏、头晕，腹部不适、恶心、有便意。轻症数秒、重症30min以上。完全恢复,临床表现各类,各类晕厥临床表现,神经介导（VVS、主动脉窦过敏、情境性）直立性心律失常结构性心肺疾病神经性,典型血管迷走性晕厥表现,最常见，弱女，特点：诱因 前驱 站坐 三期 平卧缓解 无后遗症。不典型VVS心源性鉴别,颈动脉窦综合征,发作性晕厥或伴有抽搐，前期和恢复期不明显。中年男性 立、坐位。诱因用手压迫，突然转头，衣领过紧等。,情境性晕厥,生理诱因咳嗽、排尿、排便、吞咽恶性事件恐惧、刺激事件,提示神经介导性
12、病史要点,心脏病 无晕厥病史常二类诱因有先兆 有（支持）；无（不排除）,先兆恶心、呕吐转头时压迫颈动脉窦（如剃须、衣领过紧）锻炼后,提示直立性,突起（站立2分钟内）；久蹲；久站（拥挤、闷热）；锻炼后前躯期少平卧缓解,自主神经病 原发性（单纯、系统萎缩、巴金）继发性（糖尿病、淀粉样变）容量不足、内出血（异位妊娠破裂）药物开始服用致低血压药或剂量改变时,提示心脏性,结构性心脏病无前躯期（或短5秒）劳力中、卧位时先心悸猝死家属史,提示神经性,转动上肢（盗血综合症）双上肢 血压 脉搏不等（大动脉炎）神经体征,发作与终止病因,速发速止 心律失常不完全恢复心梗、夹层、肺栓塞缓慢 低血糖、贫血,心源性晕厥误
13、诊13例报告,男8、女5,52-76（56.8）岁6例发作前头晕、腿软,手、足抽动;3例发作前口唇麻木、抽动、视物不清;2例发作前腹痛、恶心、强烈便意感,发作后排便;2例发作前排尿次数增多,排尿后发作。,误诊癫痫9例,消化2例,排尿性晕厥2例。心电图：10例正常；窦缓（30-50）多源室早 度；1年后型二度与三度交替,检查方法与结果,24-72小时监护（2例室速）；电生理结果：病窦 8例 高度AVB 3例 室速 2例,5.0 高危与低危要点,高危要点,1.年龄45；60岁更甚2.有心脏病；3.无先兆；4.坐/卧位；5.劳力中；,6.家属猝死史；7.其他症状不缓解；8.低容量表现9.神经体征10
14、.新近、反复发作,低危要点,1.年龄45岁2.无心脏病史3.有先兆症状4.站立5.恢复后无症状及体征,实用高危指征,老年；2次以上；老年晕厥高危，收住院检查；老年人尽管在体位改变时发作，颈A超声，可排除颈A狭窄,不明原因晕厥,初步检查：20-50%不明全面检查：15-30%不明,6.0 诊断流程,短暂意识丧失诊断流程,1.两种鉴别：晕厥？类晕厥？2.重要问题：伴随症状消失？未消失？3.三大主因：心脏？神经？低容量？,短暂意识丧失,类晕厥,晕厥,伴随症,存在,消失,体位低血压休克指数1.0Hb下降,心肺,神经,低容量,心脏病先兆无体位劳力家属史,神经体征双颈A双脉搏,代谢：低血糖、缺氧 贫血、高
15、通气癫痫癔病,年龄；既往史；先兆；体位情境；1进（进食）4出（二便、咳、喷）,短暂意识损失,初步评估,确诊,疑诊,不能,非晕厥,心脏？,神/直,反复,单次,心脏检查,神介检查,-,-,治疗,晕厥,初步评估,-,治疗,不查,再,再,特殊检查会诊确诊,7.0 诊断方法,短暂意识丧失初步检查,初步检查病史、体检、体位低血压、心电图、实验室检查,实验室检查,Hb 失血、贫血Glu 低血糖血气 低氧血症、低碳酸血症,心电图,异常率5%;标准：非窦律、比既往有变化急性心梗肺栓塞（S1Q3T3、RBBB、右负荷）,24-71小时监护指征,65岁男性心脏病非窦性心律,神经反射功能检查,颈动脉窦按摩倾斜试验,其
16、他心脏,超声心动图电生理植入性心电循环记录,各项检查的选择,实验室失血（Hb）、代谢（血糖、血气）怀疑心脏超声、心电监护；仍阴性，电生理心悸EKG、超声胸痛考虑缺血；运动、超声、EKG,反复发作年轻人，非心非神倾斜；老人按摩转头颈动脉窦过敏劳力中、后超声、运动自主神经病、神经疾患相应检查反复、躯体症多、忧虑、应激、疑精神病 精神检查,经全面检查仍诊断不清，临床与心电图提示心律失常性晕厥或反复发作伴外伤植入性心电循环记录仪,8.0 鉴别诊断,鉴别诊断,两者均可有外伤及尿失禁。典型癫痫三个眼征、呼叫抽搐 三个眼征（眼睑上翻、眼球凝视、对光消失）眼盯眼，耳听叫、看呼吸、扫抽搐，查对光,欢迎联系,公开邮箱：密码：20080808通讯邮箱：,
