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1、多胎妊娠循证指引,陈敦金广州医学院第三附属医院,定义,多胎妊娠是指一次妊娠宫腔内超过1个胎儿。多数为双胎妊娠。,双胎类型：,单卵双胎是指一个受精卵分裂成两个独立的个体，大部分单卵双胎都具有相同的遗传基因，但在双胎形成后遗传物质自发变异也会造成双胎之间的遗传基因不同。双卵双胎是指两个独立的卵子与两个不同的精子受精，形成两个遗传基因不同的个体。,发生率,单卵双胎约为4/1000（1/250）。异卵双胎的发生率因个体特点的不同而不同，例如种族、年龄、孕次、以及家族史（尤其是母方）。在1973年，美国报道自然双胎和三胎的发生率分别是1/80和1/800。,病因学,异卵双胎是指分别受精的卵子而且通常有分
2、开的绒毛膜和羊膜（双绒毛膜/双羊膜囊，DC/DA）。单卵双胎是指一个受精卵分裂为两个。其类型是由受精卵分裂的时间决定的。,诊断,子宫大于停经月份，辅助生育史。超声检查可以100准确诊断多胎妊娠。准确诊断的最佳时间是妊娠早期，此期不仅能确定胎儿数量而且能判断双胎的类型。确定绒毛膜和受精卵类型对于正确评估风险、咨询和治疗并发症是首要的：例如：双胎输血综合征（TTTS）、胎儿生长受限（FGR）和单胎死亡等。,在妊娠早期确定绒毛膜和羊膜囊的类型,并发症,并发症的发生率与绒毛膜和羊膜囊的类型相关。,胎儿方面,自发减胎自发丢失：流产的风险在妊娠早中期都增加染色体和先天性异常的高风险宫内生长受限和不协调的生
3、长在多胎妊娠中一胎死亡早产未成熟产时并发症围产期神经方面损伤围产期死亡率双胎输血综合征单绒毛膜妊娠特有的并发症,孕妇方面,子痫前期胎盘早剥血小板减少症急性脂肪肝妊娠期糖尿病,单羊膜囊双胎,发生率是1/10000妊娠 通过超声检查诊断：在8周之前，一个卵黄囊和两个胎儿是诊断特征；在8周之后，相同的性别、独个胎盘和独个羊膜囊伴没有分开的羊膜可以诊断。胎儿必须是相同的性别。脐带增大的证据也可以诊断单羊膜囊双胎。,无心畸形的双胎,特点是一个胎儿仅有一个的头部而缺少正常发育的心脏（无心畸形的双胎）。这种无心畸形的双胎在宫内存活由于胎盘异常从泵血胎分流血流。诊断需要超声多普勒检查确认血液从泵血胎泵出。而泵
4、血胎可以发展为心输出量增高和后续的心衰，导致这一正常发育胎儿发生宫内或新生儿期死亡的比率大约为3550。,妊娠期营养,对于双胎妊娠的推荐体重获得从正常的体重指数（BMI）开始大概是3540磅。饮食应该包括增加卡路里的摄入，比单胎妊娠增加300千卡（比非妊娠期增加600千卡）；叶酸1mg/天；以及铁60mg/天。,产前诊断,妊娠早期多胎妊娠颈部半透明度检查与单胎具有相同的敏感度，对21三体的检出率达88，且有7.3的检查阳性率。多胎妊娠母体血清筛查的敏感度不如单胎妊娠。在孕1012周时可以进行绒毛膜绒毛取样检查,风险与羊膜腔穿刺术相同，但有46的比率发生双胎之间的污染。,妊娠中期用MSAFP对于
5、神经管缺陷的血清筛查，以4.5MoM为截点有5085的检出率且有5的假阳性率。在多胎妊娠中对于唐氏综合征的血清筛查并不认为有临床帮助，因为检出率很低且有很高的假阳性率和假阴性率。羊膜腔穿刺术多胎妊娠与单胎有相同的妊娠丢失率。,早产的预测,如果孕24周时经阴道超声检查（TVU）宫颈长度大于3cm或胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平为阴性则双胎妊娠孕32周之前分娩的风险很低仅5。临床检查结果与孕32周之前分娩有关的因素有孕1614周时TVU宫颈长度小于25mm和孕2428周时fFN阳性。因没有有效的干涉治疗方法，所以不推荐对多胎妊娠进行早产风险的常规筛查。,并发症的预防和治疗,异常胎儿的选择性减胎由于
6、胎儿异常的诊断时间，异常胎儿的选择性减胎通常在妊娠中期进行。在双绒毛膜妊娠中，操作包括经腹壁的胎儿心脏氯化钾注射。在单绒毛膜双胎妊娠中，氯化钾注射不可以使用，因为它能通过胎盘吻合到达另一个胎儿，从而导致双胎均死亡。,多胎妊娠的预防,ART中应用的促排卵技术和IVF技术的使用，使多胎妊娠发生率增加。应该避免过渡的刺激出现过多的成熟滤泡受精。移植一个胚胎确保避免多胎妊娠，许多发达国家有法律只允许移植最多两个胚胎，即使在有不良妊娠的妇女（如大于40岁）中也不应该移植超过三个胚胎。,双绒毛膜妊娠中的减胎术,妊娠早期减胎术的目的是减少胎儿数量，从而减少早产的发生可能性和相关发病率和死亡率。美国产科与妇科
7、大学（ACOG）指出与四胎或更多胎的妊娠有关的风险明显高于减胎术的风险。胎儿数量增加似乎增加了宫内生长受限的风险。三胎进行减胎术后保留双胎的新生儿围产期结局更好。减胎术后正常胎儿出生比率更高。超过90进行了胎减术的妇女会选择再次进行这种手术。,早产预防,卧床休息？不论是预防性的（在症状出现前）还是治疗性的（伴有PTL的症状）卧床休息都不能预防多胎妊娠发生早产。,环扎术?无论是既往史指征还是超声检查指征，环扎术在双胎或三胎妊娠中都不能预防早产。,宫缩抑制剂的使用?预防性的宫缩抑制剂的使用还没有证据证明对双胎妊娠中早产、低出生体重儿的发生率或新生儿死亡率有影响（与安慰剂对照组有相同的发生率）。如果
8、出现了以下几点中的任何一点都是不使用宫缩抑制剂的指征：孕龄34周、胎儿肺成熟、PPROM、绒毛膜羊膜炎或NST无反应。,早产预测,孕34周之前的多胎妊娠的先兆早产的评估应该基于宫颈长度，因为这与孕2436周有规律宫缩痛的妇女在7天内分娩直接相关：25mm，02125mm，71620mm，211115mm，29610mm，4615mm，80。,先兆早产促胎肺成熟,糖皮质激素（一种方案：倍他米松12mg，24小时一次，连用两次）应该给予所有孕周24周到33周6天之间且有在7天内分娩的高风险（如CL20mm）的所有患者。,早产胎膜早破,如果发生以下任何情况，都应该分娩：妊娠34周，胎肺成熟，PTL，
9、绒毛膜羊膜炎或NST无反应。如果34周且没有出现以上标准，则进行伴有抗生素的期待治疗，通常使用氨苄西林和乙琥红霉素，如果有上面的指征就同时用皮质激素。,胎儿生长受限或双胎生长不协调,如果两个胎儿中没有一个胎儿是SGA（在同胎龄儿中EFW10），治疗中则不需要明显的改变。如果其中一个胎儿是SGA，那么：回顾所有的产前暴露情况；超声检查；羊膜腔穿刺术；每周两次无应激试验（NSTs）和每周一次脐动脉多普勒检查在孕周3234周时脐动脉超声检查发现舒张末期血流反流则可考虑终止妊娠。,单个胎儿死亡,治疗依赖于绒毛膜类型和孕龄。,双绒毛膜妊娠单个胎儿死亡,在孕周12周时，通常没有严重后果，所以不需要干涉治疗
10、。在孕周12周时，迅速分娩对比继续妊娠没有益处，而且通常的证据没有指出母体的风险。,单绒毛膜妊娠单个胎儿死亡,在孕周12周时，与另一个胎儿的流产有关，还没有干涉治疗的研究。在孕周12周时，与另一个胎儿的大约10的宫内死亡风险和神经系统并发症的额外25的风险有关。这些风险似乎是由于血液从另一个胎儿转移到已经死亡的胎儿导致低血压而发生的。在发现一胎死亡的同时，对另一胎的最大的损害很可能已经发生了，而且迅速分娩似乎没有益处，尤其是当存活的胎儿是未成熟的且其他方面健康的。在这些病例中，允许继续妊娠可能提供了最好的益处。母体发生凝血功能障碍的风险是最小的，大概2。,双胎输血综合征,检查在诊断TTTS时，
11、应该排除其他可能的病因，通过对两个胎儿进行超声检查获得详细的解剖检查结果，包括脐动脉多普勒检查和超声心动图、通过羊膜腔穿刺术检查胎儿同源染色体、羊水的感染检查（如巨细胞病毒、细小病毒组、弓形虫病）以及母体的血清学检查和母体的糖耐量检查。,TTTS治疗,由于期待治疗的预后很差，应该考虑妊娠的终止，尤其是在孕24周前诊断的TTTS的进展阶段（表38.3）。几个治疗方法已经被推荐来治疗TTTS，没有足够的数据来推荐安全的方案。唯一在试验中研究过的治疗方法是羊水减少术、激光和隔膜造口术。,羊水减少术,这个治疗方法包括用一个2022计量注射针从羊水过多的羊膜囊移除过多的羊水，为了恢复MVP8cm。当在2
12、0的病例中仅羊膜腔减少术足够解决TTTS，但是在其他病例中可能还需要进行连续的治疗，由于羊水很快又增长了。,激光治疗,半选择性的确定绒毛膜上走行的吻合的血管（这些血管可能导致了双胎间血流的不平衡），如AV吻合，进行激光凝固治疗。这个技术能或多或少选择或非选择性的针对特定的AV、AA或VV吻合。内窥镜检查的激光血管凝固吻合比羊水减少术有更高的围产期存活率（57比41），至少一个胎儿活到28天有更高的存活率（76比56），而且在存活者中比对于在孕26周之前诊断的TTTS的连续羊水减少术有更低的神经系统并发症的发生率（7比17）。有5的TTTS可以自发缓解，而大约20在第一次羊水减少术后缓解。,隔膜
13、造口术,这个技术要求在超声检查引导下用一个22计量注射针进行有目的地双胎间膜穿孔术。与用一个18计量注射针的羊水减少术对比，隔膜造口术（有时候与羊水减少术同时实施）有相似的围产期存活率（70比64）和在孕24周前诊断的TTTS中至少一个胎儿生活到28天的生存率（80比78），但在存活者之间神经系统和长期的并发症没有报道。,选择性的减胎,选择性的减胎通过双极电凝疗法可以允许一个胎儿存活而不伴有神经方面的并发症。在TTTS中进行选择性减胎的最常见的指征是一个胎儿有异常或水肿且即将发生胎儿死亡。目前还没有有效的试验。与操作相关的在23周内发生流产或PPROM的比率大约是20。,单羊膜囊双胎,在妊娠早
14、期进行NT的筛查、在孕2224周时进行胎儿超声心动图、孕24周后每34周进行一次超声检查来评估脐带缠绕、如果有条件则每天一次NSTs、在孕2426周时入院进行进一步的监测。在孕24周之后，一系列超声检查应该每两周进行一次，为了检查胎儿生物物理情况、胎儿生长的不协调性以及羊水容积，而且脐血流的超声多普勒检查应该每周检查一次。出现持续的胎心率监护NST无反应（曾经记录过NST有反应）或异常的生物物理评分、胎儿生长受限或生长不协调，伴或不伴异常的脐动脉多普勒速度测量法，应该立即开始住院进行持续的监测。,分娩的时机,考虑分娩的产科指征包括在孕32周之前出现异常的胎儿检查或胎儿生长受损、以及孕32周选择
15、性的终止妊娠。,单胎宫内死亡,如果孕周小于2830周，可以持续监测。如果孕周大于30周，则需要紧急终止妊娠。,分娩的方式,在孕32周时，由于以下危险因素，分娩的方式偏向于剖宫产：胎儿联锁和脐带缠绕、在第一个胎儿分娩后意外地夹闭或撕裂第二个胎儿的脐带、胎盘早剥和脐带脱垂。,无心畸胎,由于情况很罕见，所以没有有效的试验验证。当无心胎儿的EFW超过泵血胎儿EFW的70，心衰竭更普遍，所以已经提出对于无心胎儿进行子宫内终止的干预，此时泵血胎已经受到了损害。由于所有提出的技术，通过这些技术的中心试验指出，超声引导下的对于胎儿间血管的激光凝固或射频消溶似乎是最好的治疗方法。,联体双胎,由于情况很罕见，还没
16、有有效的试验。由于心脏的融合（胸联双胎）或脑的融合（头联双胎）的结局很差，或者其他畸形的程度其妊娠结局无法接受，都应该考虑选择终止妊娠。如果继续妊娠，那么分娩时建议选择剖宫产。,分娩方式,双胎没有足够的证据来评估对于双胎分娩的最佳方式。剖宫产后的阴道试产的风险在单胎和双胎妊娠中相同。还没有关于双胎头先露的分娩方式的相关研究（40的双胎妊娠）。通常建议进行阴道分娩，因为这是安全的。与阴道试产相比，对于非头位的第二个胎儿（大约34的双胎妊娠）选择剖宫产在新生儿结局中没有益处，且有更高的母体感染的并发症。已经有报道经过阴道分娩的第二个胎儿较择期剖宫产的有更高的围产期发病率。剖宫产分娩的双胎5分钟 A
17、pgar评分更低。双胎阴道试产是支持的，尤其是双胎的EFW1500克，且能够通过相当有经验的产科医生来执行，伴有连续有效的专业麻醉，且通常在手术室或离手术室很近的地方进行。只要第二个胎儿能进行持续而准确的监护，则第一个胎儿和第二个胎儿分娩的间隔时间并不重要的。由于宫缩的减少，可能需要给予缩宫素，而且只有当第二胎先露入盆才考虑破膜。,三胎或更多胎妊娠与剖宫产对比，由于三胎的阴道分娩通常会增加死产、新生儿和婴儿死亡的风险，所以剖宫产是常规的选择。一些中心最近报道对于三胎阴道试产和剖宫产的围产期结局相同，但是数据量很小且没有RCTs。,延迟分娩双胎或多胎妊娠有时会出现早产临产或PPROM只分娩一个胎
18、儿的情况。延迟分娩来保持妊娠胎儿可能降低剩余胎儿发病率和死亡率，但还没有临床试验全面评估这种干涉治疗的效果。如果是单绒毛膜妊娠、胎盘早剥、子痫前期、绒毛膜羊膜炎、或者出现了其他终止妊娠的指征，则都不能考虑延迟分娩。但是，仅25多胎妊娠在妊娠中期出现这种趋势。在28周时，延迟分娩是不易成功的且围产儿结局没有显著的改善。尽管通常使用宫缩抑制剂、抗生素和环扎术，但他们的益处还没有充实的证据。如果成功，延迟分娩可以获得延长大约25周时间，这与减少围产期和婴儿死亡率有关，且分娩的间隔与第一胎的分娩孕龄有相反的关系。,新生儿,在那些不被FGR影响的给定的孕龄中，多胎和单胎之间在死亡和长期结局（脑室内出血、早产的视网膜疾病、坏死性小肠结肠炎）的差异中可能没有显著的差异。,THANK YOU！,
