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1、第十三章 多胎妊娠与巨大儿,贵医附院妇产科,第一节 多胎妊娠,一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿，称多胎妊娠。多胎妊娠发生率的公式为1：80 n-1。多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高，故属高危妊娠范围，临床上应予重视。主要讨论双胎妊娠。,分类,1、双卵双胎：指两个卵子分别受精形成的双胎妊娠。2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。,双卵双胎,约占双胎妊娠的70%，两个卵子或来源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或两侧卵巢的成熟卵泡。,单卵双胎,约占双胎妊娠的30%，单卵双胎的胎盘和胎膜按受精卵分裂时间的不同形成以下4种类型：双羊膜囊双绒毛膜：分裂发生在桑葚期
2、（早 期胚泡，受精后3日）双羊膜囊单绒毛膜：分裂发生在受精后第48 日（晚期囊胚）单羊膜囊单绒毛膜：胚胎在羊膜囊形成后即受精后第 913日联体双胎：分裂在受精后第13日以后、原始胚盘形成 之后。,诊断,病史及临床表现：有家族史、用促排卵药或胚胎移值、早孕反应重、子宫增大速度快、有压迫症状等。产科检查：子宫大于停经月份；腹部可及多个肢体或三个以上胎极；胎头小；两个胎心之间有无音区，或胎心率相差10次以上。辅助检查：B超；多普勒胎心仪,并发症,孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥及前置胎盘、胎位异常、产后出血及产褥感染。围生儿并发症：早产
3、、胎儿生长受限、双胎输血综合征（TTTS）、脐带脱垂、胎儿交锁及胎头碰撞、胎儿畸形。,处理,（一）妊娠期：定期检查，早期诊断。加强营养，预防贫血和妊娠期高血压疾病。防治早产：双胎监护重点！及时防治妊娠期并发症监测胎儿生长发育情况,（二）双胎终止妊娠指征,合并急性羊水过多，压迫症状明显，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适胎儿畸形孕妇患严重并发症，不允许继续妊娠预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。,（三）分娩期：多数能经阴道分娩，产时应严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血抢救新生儿的准备。第一胎儿娩出后，通常在20分钟左右娩出第二胎儿。避免胎头交锁，防止脐带脱垂或胎盘早剥。积极防治产后出血
4、。,剖宫产指征,第一胎为肩先露、臀先露继发宫缩乏力致产程延长，经处理无效胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者联体双胎孕周26周严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如重度子痫前期、胎盘早剥,第二节 巨大胎儿,胎儿体重达到或超过4000g，称巨大胎儿。若产道、产力及胎位均正常，仅胎儿巨大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产。,病因,全身代谢性疾病如母亲糖尿病、肥胖，是巨大儿形成的危险因素孕妇营养过剩、肥胖、体重过重遗传因素，如双亲身材高大，特别是母亲。某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加。部分过期妊娠羊水过多者巨大儿发生率高,对母婴的影响,对母体的影响：增加手术产率，产伤，感染，产后出血，子宫脱垂
5、等。对胎儿的影响：胎儿过大，手术助产率增加，易造成新生儿产伤、甚至死亡。,诊断,病史及临床表现：有巨大儿分娩史、糖尿病及过期妊娠；孕妇肥胖或身材高大；孕期体重增加迅速；妊娠期出现呼吸困难、腹部沉重及两胁胀痛等症状。腹部检查：腹围明显增大，宫高35cm，宫高+腹围140cm可作为筛选方法之一。先露高浮，跨耻征阳性。B超检查：双顶径10cm，股骨长8.0cm，胎儿腹围 33cm，应考虑巨大儿。,处理,1.妊娠期：孕期发现胎儿过大或有巨大儿分娩史者，应检查有无糖尿病，确诊后应积极治疗，并于36周后根据情况，择期终止妊娠。2.分娩期：临产前，对胎儿体重作好全面分析，确定有无头盆不称来决定分娩方式。临产后，若出现产程延长或胎头下降阻滞，则剖宫产或产钳助产，并作好处理肩难产的准备。分娩后加强宫缩，缝合产道裂伤，预防产后出血。3.新生儿处理：预防新生儿低血糖、低血钙，积极治疗高胆红素血症。,肩难产,病因：1，巨大儿 2，胸径大于双顶径1.3CM，胸围大于头 围1.6CM或肩围大于头围4.8CM 3，糖尿病孕妇的巨大儿 4，骨盆狭窄 5，骨盆倾斜度过大,对母婴的影响,对母体的影响：产后出血，感染等对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫，新生儿窒息，产伤，死产等,诊断,在排除胎儿畸形时，胎头娩出后，胎肩娩出受阻,处理,曲大腿法压前肩法旋肩法牵后臂娩出法断锁骨法,
