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1、二级有限空间作业安全措施票（有限空间作业名称如除氧器、汽包等）工作票编号：工作内容工作负责人工作班成员工作许可人值长计划工作时间自年月日时分开始至年月日时分结束序号必须采取的安全措施验收人（根据项目阶段进程逐条验收签字）工作负责人第二监护人1必须制定施工的组织措施、技术措施、安全措施、施工方案和事故应急救援预案。（外包工程）2工作负责人必须组织工作班成员学习施工“三措两案”，交代现场危险因素及安全措施。（外包工程）3准备好现场应急所需物资，全部人员能够正确使用。4有限空间隔离措施（切断电源、设置标志牌、阀门隔离等），由工作负责人自主填写。5检测氧气含量和有毒气体浓度，并用小动物试验合格。空间温
2、度低于509。6确认工作班成员身体状态良好，严格控制进入空间内人数，有可靠的联系方式，监护人始终在人孔门处监护。严禁擅自增加工作班成员。7进出空间内，应严格履行物品登记手续。8进入空间内应戴防毒面罩、防护眼镜、手套，连体工作服应合身，袖口、裤脚应用带子扎紧或穿专用防尘服，配戴好全身式安全带。禁携带火种和易燃物。9工作人员安全带的绳子必须缚在外部固定装置上，安全绳系在安全带上并由监护人手握另一头，并始终保持稍微拉紧状态。监护人在人孔门处监护并能始终观察工作人员状况，相互喊话能够听到。10空间内必须使用相应等级（36V以内）的防爆安全行灯，照明充足，橡皮线和灯头绝缘应良好，行灯不准埋入积灰内。11工作中断期间，封闭空间人孔门，设置“危险！严禁入内”警告牌。12工作结束，清点人数，喊话确认无人后，封闭人孔。补充安全措施事项：（由工作票签发人填写）审批人工作票签发人作业单位负责人设备部专业点检长第二监护人安监部工作班成员签字栏：有限空间作业区域（缺氧、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：测量物质：测量值：测量时间：日时分测量人:测量物质：测量值：测量时间:日时分测量人：测量物质：测量值：测量时间：日时分测量人:备注：注：工作负责人可根据有限空间实际情况增加或减少安全措施项，安全措施必须已实际工作内容相符。
