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1、意识障碍患者鉴别诊治思路,白建文,案例分析,急诊室医师刚接诊一位82岁女性患者，家属述进食水减少3-4天，反应迟钝2天，呼之不应2h呼叫救护车来我院急诊就诊。既往高血压20年糖尿病5年，2年前脑梗塞后遗留右侧肢体活动受限，家人搀扶可行走你作为首诊医师如何进行诊治？,概 念,意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知的精神活动发生障碍的一种状态,不同程度意识障碍及其表现,I 嗜睡 患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，尚能唤醒，并能用言语或运动作出反应II
2、昏睡 较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态III浅昏迷 对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射等存在IV 深昏迷 对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺激的躲避反射也消失，各种生理反射消失，病理反射出现,Glasgow昏迷评分（GCS）,起病形式,急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电、呼吸循环衰竭等亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）病毒性脑炎等逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿反复发作：需考虑肝性脑病、低血糖等一过性发作
3、：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合症等,伴随症状,剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅压升高，尤其是蛛网膜下腔出血低体温要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血精神症状要考虑脑炎和颞叶癫痫可能,病 因（1）,颅脑病变硬膜下血肿、积液、积脓大脑肿瘤或出血、梗死、大脑脓肿或肿瘤丘脑损伤或梗死脑桥出血；脑干梗死或脱髓鞘,病 因（2）,弥漫性损伤和代谢障碍脑炎蛛网膜下腔出血脑震荡、脑挫裂伤癫痫发作后状态高温中暑、触电、淹溺严重感染贫血低血糖营养不良,病 因（3）,肝性脑病肺性脑病急性心肌梗死、严重心律失常尿毒症急性中毒 水、电解质及酸碱平衡
4、紊乱体温调节障碍 内分泌失调注：急诊发现急性中毒和代谢紊乱导致导致昏迷的病历不在少数,体格检查要点,生命体征和气道是否通畅有无头部外伤有无皮肤黏膜异常，如瘀点瘀斑、皮肤潮红等呼出气体气味，如烂苹果味、氨味、尿臭味、大蒜味等瞳孔大小及反应颈部：僵硬程度、克氏症、布氏症、甲状腺大小、颈静脉充盈情况心脏、肺部、腹部等神经系统：有无偏瘫、深部腱反射不对称、自主运动的出现或消失、对疼痛的反射（去皮质强直，去大脑强直）,其他辅助检查意义,基本检查快速检测血糖，排除低血糖昏迷。血常规检查血生化、电解质（包括血钙）、尿素氮、肌酐、肝功能血氧饱和度、血气分析，评估氧合和通气尿常规、尿糖、尿酮体12导联心电图无禁
5、忌头颅CT检查，必要时MRI注：虽怀疑昏迷为代谢性疾病表现，但病情仍在恶化，或经过一段时间观察意识情况没有好转，也需行CT检查,其他辅助检查意义,备选检查凝血功能血氨水平血尿培养毒理学检查脑脊液检查颅压严重升高时禁忌腰椎穿刺，以免导致脑疝形成,鉴别诊断,心因性无反应：常见于癔症或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避性现象，生命体征平稳，暗示疗法有效紧张性木僵：常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不排尿便，对强烈刺激也无反应闭锁综合症：患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因脑桥或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓
6、束双侧受损所致,鉴别诊断,持续植物状态：临床上最容易与昏迷混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，下丘脑和脑干功能基本完整。病理生理基础为双侧皮质严重功能受损，但脑干基本完整脑死亡：指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切脑干反射均消失,急诊治疗,基本治疗开放气道、维持呼吸循环功能患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管严密监测生命体征。外伤患者要注意保护颈椎。快速检测血糖如为低血糖予50%葡萄糖40-100ml静脉注射。经验性给予纳洛酮0.4-2mg肌内或静脉注射。经验性给予维生素B1 100mg肌内注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。及时相关专科会诊,急诊治疗,支持治疗如临床或影像学提示颅压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5-2g/Kg静脉滴注，6-8h1次昏迷患者病因不清时，考虑抗中枢神经系统感染治疗，抗感染同时或抗感染前做腰椎穿刺检查高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温抽搐患者静脉给予地西泮,谢谢！,
