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1、病例一 房地产公司老总的“烦心事”,1.李涛的生活习惯和经历对他的疾病过程有何影响？,吸烟 冠状动脉粥样硬化性心脏病喝酒 陈旧性左下壁心肌梗死 高脂食物 诱因 充血性心力衰竭工作压力 加重病情 高血压病 缺少运动 高脂血症不按时服用药物情绪容易波动,吸烟对疾病的影响,其致病作用可能与吸烟时所产生的尼古丁和一氧化碳等有害物质被吸入机体有关；吸烟促使儿茶酚胺分泌增加，进而引起心率加快、血压升高和心律失常；吸烟又能促进血浆纤维蛋白原含量增加，使血小板黏附和聚集性增强；吸烟引起的缺氧与尼古丁的直接作用能损伤血管内皮细胞，使血管壁通透性增加，促使血脂进入动脉壁。,长期喝酒的影响,肝脏伤害：脂肪堆积在肝脏
2、引起脂肪肝，导致高脂血症，冠状动脉粥样硬化长期大量饮酒可导致心功能衰竭，表现为心室扩大和左心室收缩功能低下，病变的出现和消退均与饮酒有关，当终止饮酒后其心衰能得以改善或至少不进一步恶化，而再次饮酒后心衰又复发，此种情况若反复多次发生，将会造成心肌的不可逆损害，以至终止饮酒后仍有进行性心功能恶化，引起“酒精性心肌病”。,此外，长期大量饮酒可增加体重，影响体内糖代谢过程而使甘油三酯生成增加，而肥胖和高脂血症均是冠心病患病的危险因素，因此，长期大量饮酒可使冠心病的患病率增加，大量饮酒者的冠心病死亡率亦增加。,2.李涛的两次心肌梗死间隔12年，跟椐其临床表现分析心功能的演变过程,1994年急性左下壁心
3、梗，临床表现：突感胸口发闷、憋气、心前区疼痛、呈刀割样，疼痛向左肩、左上肢放射，伴有出汗，心电图检查显示，窦性心动过速，急性左下壁心梗。,戒烟、戒酒、坚持服药和定期复诊、5年期间无心绞痛发作。,2002年，陈旧性左下壁心梗合并心前壁心肌梗死，临床表现：时感头痛、心悸、在劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1至2分钟后症状能缓解，自感体力似乎不如以前，容易疲劳。,2005年陈旧性心肌梗死、合并肺水肿、外周A粥样硬化同时外周血管收缩；临床表现：李涛间断性发作胸闷、憋气，在上楼时常出现心慌、气急，特别是在感冒或者劳累后上述感觉更明显，严重时走5米路即感觉憋气，夜间睡眠时需垫23个枕
4、头检查：血压150/95MMHg，心电图显示左下壁陈旧性心肌梗死，心肌缺血，胸片显示双肺纹理粗，心影增大，血管相声检查显示颈A有散在分布的A硬化斑块。,2006年冠状A粥样硬化、陈旧性左下壁心梗、左前壁梗死、充血性心力衰竭、高血压病和高脂血症。临床表现：突感胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、咳嗽等，吃药休息2小时后，自行坐起穿衣服时感憋气，进而不能平卧，大汗、喘憋明显.检查：呼吸26次/分，脉搏120次/分，血压170/100mmHg，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，双肺满布湿啰音。心界略向左扩大。血脂检查甘油三脂2.9mmol/L(正常1.032.07),总胆固
5、醇8.2mmol/L(正常2.865.98)低密度脂蛋白胆固醇6.5mmol/L(2.73.2),高密度脂蛋白胆固醇0.89mmol/L(1.032.07),胸片显示双肺纹理粗,心影增大,呈靴形.心电图检查见窦性心动过速,陈旧性下壁心肌梗死,急性前壁心肌梗死.,3.根据症状和体征分析李涛发生哪种类型的心力衰竭,慢性心衰低排血血左心衰依据:上一题的临床表现和实验室检查慢性心力衰竭:心功能障碍发病过程缓慢,如高血压,冠心病,肺源性心脏病,心瓣膜病，等，机体代谢调节可使心功能长时间维持在代偿期。但并不能消除心功能障碍的病因。却引起进行性加重的心肌改建及心室重塑，从而使心攻能障碍不断发展、加重，最终进
6、入失代偿状态。低排血量性心力衰竭：心力衰竭发生后机体静息状态及运动状态时，心排血量均明显低于正常人水平。大多数心力衰竭都属于此类。,4.2006年的心机梗死发生的诱因是什么？,李涛因家庭琐事与儿子急诊，心情烦闷，情绪波动，血压升高，血流加快，加重心肌的供氧与需氧矛盾，导致心梗急性发作。,5.2006年李涛服用16粒速效救心丸后疼痛已略减轻，为什么换衣服后病情加重？,坐位和换衣服的动作会兴奋交感N，使心率加快，加重心肌的供氧与需氧矛盾，导致心梗急性发作,6.心肌梗死如何引起心力衰竭,心肌细胞受损坏死导致心肌梗死，心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，满足不了日常代谢所需。同时因代偿作用的心肌重建
7、导致心脏顺应性下降，引起心脏舒张期障碍于是发生肺淤血和周围循环灌注不足，从而导致心力衰竭。,7.2006年入院时患者的心率120次/分，试分析引起心率加快的机制及其对机体的影响？,心肌梗死 代偿启动 交感N兴奋 收缩力增强 心率加快 过于疲劳失代偿,心肌梗死，大量心肌C死亡，心肌C中NE浓度高，导致NE大量释放，加快窦房结自律C和舒张除极速率，心率加快使心肌耗氧量增大，并使舒张期显著缩短而影响心室充盈和冠脉灌流。,8.此次李涛为什么会出现喘憋和不能平卧？,静息时即存在呼吸困难，平卧位时呼吸困难加重。为减轻呼吸困难患者被逼保持半坐卧位或坐位。平卧位使下肢和腹腔淤血和水肿液回流增多，导致肺淤血、肺
8、水肿加重。平卧位因内脏挤压使膈肌上移，导致肺活量减少而加重缺氧。,9.对李涛住院的治疗有什么建议？,1.消除诱因:禁止病人吸烟、喝酒，合理安排患饮食，尽量进行低脂食物，提醒家人不要令患者情绪波动，还有患者病人自己。2.改善心脏泵血功能(1):减轻心脏负荷(2)改善心肌代谢(3)改善心肌舒缩功能3.干预心肌改建4.促进心肌生长或替代衰竭的心脏(PS:具体措施和药物作用在书本P204),10.出院后李涛应该注意什么？,1.休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能恢复，但应鼓励心衰病人做动态运动。2.改善生活方式:降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、酒，肥胖病人应减轻体重。3.消除精神紧张:必要时可给予小量镇静剂，如地西泮（安定），保证有足够的睡眠。4.按医嘱服药，定期检查身体,
