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1、超声引导下TTP-PECS与TPVB对乳腺癌根治术围术期的镇痛效果及应激状况的影响王煜，赵婷JS空军军医大第一附属医院麻醉科陕西西安710032通讯作者：赵婷O摘要旧的探讨超声引导下胸横肌平面-胸神经阻滞(TTP-PECS)与胸椎旁神经阻滞(TPVB)对乳腺癌根治术围术期的镇痛效果及应激状况的影响。方法问顾性分析2018年3月至2020年3月我院接诊的72例乳腺癌根治术患者的临床资料，根据麻醉方式的不同分对照组和观察组各36例，对照组采用TPVB,观察组采用TTP-PECSo记录两组患者的围术情况、疼痛效果及术后2h(Tl)12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)视觉模拟疼痛评分(VAS
2、)和应激反应指标血浆肾素、血管紧张素II、醛固酮的变化情况。结果观察组输液量、失血量、手术时间、住院时间分别为(121.2018.63)min、(1149.20l25.64)ml、(98.4720.16)mk(4.640.61)d,对照组输液量、失血量、手术时间、住院时间分把为(124.1820.75)min、(1151.38120.17)ml、(100.0519.24)ml、(4.700.57)d,两组术中输液量、失血量、手术时间和住院时间比较，差异无统计学意义(P0.05);观察组瑞芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、镇痛持续时间、术后再次镇痛分别为(277.134050)g(7.452.02
3、)次、(12.121.15)h、(2)例，对照组瑞芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、镇痛持续时间、术后再次镇痛分别为(279.0841.37)g(13.503.29)次、(9.481.77)h、(5)例，两组瑞芬太尼用量、术后再次镇痛例数比较差异无统计学意义(P0.05),观察组患者镇痛泵有效按压次数少于对照组，镇痛持续时间长于对照组，差异有统计学意义(P0.05);观察组T1、T2、T3、T4的VAS评分分别为(1.200.25)分、(L820.41)分、(2.120.50)分、(1.440.23)分，对照组Tl、T2、T3、T4的VAS评分分别为(1.380.31)分、(3.040.58)分
4、、(3.880.66)分、(2.700.37)分，术后观察组在Tl、T2、T3、T4的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(PT2T3,T40t,观察组的血浆肾素水平分别为(0.600.11)ng/dL、(0.550.13)ngdL(0.640.12)ngdL(0.610.17)ngdL,对照组的血浆肾素水平分别为(0.680.17)ngdL(0.630.15)ngdL(0.790.16)ngdL(0.720.14)ngdL,观察组的血管紧张素11的水平分别为(42.8311.16)ngdL(44.05l1.30)ngdL(40.109.84)ngdL(39.2510.03)ngdL,对照
5、组的血管紧张素H的水平分别为(48.1910.30)ng/dL、(55.2412.09)ngdL(51.738.55)ng/dL、(47.1911.07)ngdL,观察组的醛固酮分别为(213.1918.24)ngdL(230.0825.63)ngdL(227.3623.70)ngdL218.2018.83)ngdL,对照组的醛固酮分别为(225.3016.15)ngdL(261.4727.19)ngdL(244.0521.27)ngdL(231.172455)ngdL,术后观察组在Tl、T2、T3、T4血浆肾素、血管紧张素II、醛固酮的指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P0.05);i
6、ntheobservationgroup,thedosageofremifentanil,thenumberofeffectivepressingofanalgesiapump,thedurationofanalgesiaandpostoperativeanalgesiawere(277.13土40.50)g,(7.452.02)times,(12.121.15)hand(2)casesrespectivelyjnthecontrolgroup,thedosageofremifentanil,thenumberofeffectivepressingofanalgesiapump,thedura
7、tionofanalgesiaandpostoperativeanalgesiawere(279.0841.37)g,(13.503.29)timesand(9.08土41.37)g,(13.50土3.29)times,(9.481.77)h,(5)cases,therewasnosignificantdifferenceinthedosageofremifentanilandthenumberofcasesofpostoperativereanalgesiabetweenthetwogroups(P0.05),thenumberofeffectivepressingofanalgesiapu
8、mpintheobservationgroupwaslessthanthatinthecontrolgroup,andthedurationofanalgesiawaslongerthanthatinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P0.05);theVASscoresoftheobservationgroupTl,T2,T3,andT4were(1.200.25)scores,(1.820.4l)scores,(2.120.50)scores,(1.440.23)scoresrespectively,th
9、econtrolgroupTl,T2,T3,TheVASscoresofT4were(1.380.31)scores,(3.040.58)scores,(3.880.66)scores,(2.700.37)SCoreS,theVASscoresofTl,T2,T3andT4intheobservationgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P0.05);atTl,T2,T3,andT4,theplasmareninlevelsoftheobservationgr
10、oupwere(0.600.11)ngdL,(0.550.13)ngdL,(0.640.12)ngdL,(0.610.17)ngdL,theplasmareninlevelsofthecontrolgroupwere(0.680.17)ngdL,(O.63O.15)ngdL,(0.790.I6)ngdL,(0.720.14)ngdL,observethelevelsofangiotensinIIinthegroupwere(42.8311.16)ngdL,(44.05l1.30)ngdL,(40.109.84)ngdL,(39.2510.03)ngdL,thebloodvesselsofthe
11、controlgroupthelevelsofangiotensinIIwere(48.1910.30)ngdL,(55.2412.09)ngdL,(51.738.55)ngdL,(47.1911.07)ngdL,thealdosteroneoftheobservationgroupwere(213.1918.24)ngdL,(230.0825.63)ngdL,(227.3623.70)ngdL,(218.2018.83)ngdL,thealdosteroneofthecontrolgroupwere(225.3016.15)ngdL,(261.4727.19)ngdL,(244.0521.2
12、7)ngdL,(231.1724.55)ngdL,theplasmarenin,angiotensinIIandaldosteronelevelsatTl,T2,T3andT4intheobsen,ationgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup,andthedifferencewasstatisticallysignicant(P0.05）,具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会批准实施。表1两组一般资料比较6s,（）组别例数年龄（年）BMI(kgm2)TNM分期（例，%）I期II期In期观察组3646.793.3123.3O1.3513(36.11
13、)17(47.22)6(16.67)对照组3646.853.2723.821.4115(41.67)18(50.00)3(8.33)z2f值0.0771.5981.171产值0.9390.1140.5571.2方法两组在进行手术前均禁止饮水和进食，进手术室后采取开放式非手术侧上肢外周静脉，持续滴注复方Naa液IOmlkghL并对脉搏、血压、氧饱和度及心电图实行检测。对照组患者取手术侧在上侧卧位为穿刺体位,行TPVB阻滞:超声探头首先定位至T3-4、T5-6椎间隙，继而旋转探头定位至T3、T5胸椎旁间隙以获得可清晰显示横突、肋横突韧带和胸膜的超声图像，平面内进针缓慢突破肋横突韧带，以观察到注入试
14、验剂量药物后壁层胸膜明显下压，同时椎旁间隙扩张为确认针尖到达理想阻滞部位的标志，回抽无血液、脑脊液后，T3、T5两个节段分别注入0.5%罗哌卡因15mL观察组患者取仰卧、阻滞侧背部稍垫高位，并将患侧上臂外展。首先行PCESI阻滞：探头首先置于锁骨下中外1/3,以胸大肌、胸小肌间的胸肩峰动脉的胸壁分支为标志，由外向内进针，当针尖到达两层肌肉间，回抽无血、无气后注入0.5%罗哌卡因7.5ml：其后行PCESIl阻滞：将探头移至外下方，寻找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌和前锯肌，待肌肉成像清晰后，距探头l-2cm处由内侧向外侧进针，针尖到达胸小肌和前锯肌之间，回抽无血、无气后注入0.5%罗哌卡因15m
15、l；最后行TTP阻滞：超声探头置于T3-4间隙，胸骨旁2cm处，识别胸内动静脉及胸横肌，定位胸横肌间隙，平面内技术由头端向尾端进针，当针尖到达胸横肌平面时，确认回抽阴性后予少量试验剂量，见胸膜下压，药液在肌肉间隙扩散后注入0.5%罗哌卡因7.5ml。所有患者在穿刺操作完成后均观察30分钟。期间由另一麻醉医师每隔10分钟采用针刺法检测感觉阻滞平面，确认阻滞平面后行麻醉诱导，依次静推瑞芬太尼2gkg丙泊酚3mgkg和顺式苯磺酸阿曲库筱0.2mgkg2min后置入喉罩，确认位置正确，给予定容模式行机械通气。1.3观察指标围术情况：记录两组手术时间、术中输液量、失血量、住院时间；VAS评分：记录患者术
16、后2h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)患者手术部位的疼痛程度，分值范围为在010分，分数值越高表示的疼痛感越强烈；应激反应：术后在Tl、T2、T3、T4采用放射免法分别测定血浆肾素、血管紧张素II、醛固酮的指标浓度，试剂盒购买于南京卡米洛生物工程有限公司;镇痛效果:分别记录术中瑞芬太尼的用量、镇痛泵有效按压次数、镇痛持续时间以及术后需要再次给予镇痛的患者例数；记录术后不良反应。1.4统计学方法采用SPSSI8.0进行统计学分析，计量资料以均数土标准差(及s)表示，比较采用f检验，计数资料以例数或率表示，比较采用/检验，P0.05),见表2。表2两组围术期情况比较(Ks)
17、组别例数手术时间(min)术中输液量(ml)术中失血量(ml)住院时间(d)观察组36121.20+18.631149.20125.6498.47+20.164.64+0.61对照组36124.1820.751151.38120.17100.0519.244.700.57，值0.6410.0750.3400.431P值0.5240.9400.7350.6682.2两组镇痛效果比较两组瑞芬太尼用量、术后再次镇痛例数比较差异无统计学意义(P005),观察组患者镇痛泵有效按压次数少于对照组,镇痛持续时间长于对照组,差异有统计学意义(P0.05),见表4o表3两组镇痛效果比较(天s)组别例数瑞芬太尼用
18、量(Ug)镇捕泵有效按压次数(次)镇痛持续时间(h)术后再次镇痛(例)观察组36277.1340.507.452.0212.121.152对照组36279.0841.3713.503.299.481.775，值0.2029.4037.5041.424P值0.8400.0000.0000.2332.3两组VAS评分比较术后观察组在T1、T2、T3、T4的VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P0.05),见表3。表4两组VAS评分比较(及土s,分)组别例数TlT2T3T4观察组361.200.251.820.412.12+0.501.44+0.23对照组361.38+0.313.04+0.5
19、83.88+0.662.70+0.37，值2.71214.24112.75317.353P值0.0080.0000.0000.0002.4两组应激反应比较术后观察组在Tl、T2、T3、T4血浆肾素、血管紧张素II、醛固酮的指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(PV005),见表5。表5两组应激反应比较(Xs,ngdL)指标时间观察组(n=36)对照组(n=36)f值尸值Tl0.60+0.110.680.172.3710.021T2O.55O.130.630.152.4180.018血浆肾素T30.64+0.120.790.165.6000.000T40.61+0.170.720.142.99
20、70.004Tl42.83+11.1648.1910.302.1180.038血管紧张素T244.05+11.3055.2412.094.0570.000IIT340.10+9.8451.73+8.555.3530.000T439.2510.0347.19+11.073.1890.002Tl213.19+18.24225.30+16.152.9820.004T2230.0825.63261.47+27.195.0400.000醛固酮T3227.36+23.70244.05+21.273.1450.002T4218.20+18.83231.1724.552.5150.0142.5两组术后不良反应
21、比较两组患者在治疗期间均未出现明显的呼吸抑制、尿潴留、低血压等术后不良反应。3讨论乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。最新流行病学调查报告发现，乳腺癌新发病例逐年增加，而且发病年龄也趋于年轻化，手术在乳腺癌的综合治疗中占了主要地位。其中乳腺癌根治术需要切除乳房部分皮肤，以及乳腺腺体全部和胸大、小肌，并进行腋窝淋巴结的清扫。由于乳腺癌根治术对胸部肌肉等软组织的具有一定的损伤，因此在围术期将疼痛减至最低，提高术后的舒适度显得尤为重要网。神经阻滞治疗是介于药物保守治疗和手术治疗之间的一种治疗措施，通过阻断描觉传导通路、改善神经营养状态、调整神经传导功能，而取得满意的治疗效果。其中TPVB主要是针对于严重
22、的肋间神经痛患者，以及严重的肋骨骨折患者所产生的胸部剧烈疼痛，效果比较明显，有一些严重胸部其他的损伤患者，应用胸椎旁神经阻滞的效果也非常理想，能够起到明显改善患者痛苦，帮助患者度过临床疼痛最为严重的急性期。其具体的操作就是将局麻药物注射到胸椎旁边的肋间神经的神经根处,将局麻药物注射后可以阻止损伤处的疼捕感觉,通过神经传入大脑，从而来缓解损伤性的疼痛HOL以往的胸神经(PECS)阻滞可以对乳房侧面区域、肋间神经的肋间臂和外侧皮支、手臂和前臂的内侧皮神经以及胸长神经和胸背神经进行阻滞。但是，PECS阻滞不能对支配乳腺内侧部区域的肋间神经前皮支进行镇痛作用l,oTTP-PECS是一种新型的筋膜周围神
23、经阻滞，通过将局麻药物注入胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面内，阻滞胸内、外侧神经；第3和第4肋水平将局麻药注射于胸小肌和其深面的前锯肌之间，该方法可有效阻滞肋间神经外侧皮支及胸长神经，腋窝部位的阻滞效果较好叫血浆肾素、血管紧张素II、醛固酮作为机体应激反应中的重要指标。血浆肾素是肾小球细胞分泌的蛋白水解酶，经过肺部的转化酶生成血管紧张素11,血管紧张素II对血管具有收缩作用，同时能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮I。本研究结果显示，本研究结果显示，采用超声引导下TTP-PECS治疗的患者术后血浆肾素、血管紧张素H、醛固酮的改善更明显，且疼痛评分VAS和持续镇痛效果均优于对照组，通过分析是引起乳腺癌根治术后
24、疼痛的交感肾上腺髓质系统的活性被TTP-PECS注射的瑞芬太尼削弱，血浆肾素、血管紧张素H、醛固酮的浓度被降低；同时瑞芬太尼可以通过与大脑不同部位的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽的作用，抑制P物质的释放，减小对外周感受器和中枢神经系统的敏感度，从而干扰痛觉冲动传入中枢而发镇痛作用W/叫但本研究仍存在着部分不足，例如未分析炎症因子、疼痛介质的分泌情况等，因此对于于该方案仍需进行长期的拓展性探讨。综上所述，乳腺癌根治术围术期采用超声引导下TTP-PECS能有效降低VAS评分，提高镇痛效果，减少患者应激反应指标血浆肾素、血管紧张素H、醛固酮的表达水平，值得推广。参考文献：1JBrucineSuppr
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