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1、青岛市科技成果转化概念验证平台备案（试点建设）申报书平台名称：申报单位：L盖章）合作单位：联系人：联系电话：通讯地址：申报日期：年月日青岛市科学技术局制填写说明1 .申报日期：填写格式为“XXXX年XX月”，示例“2023年3月”;2 .大型科学仪器设备：指原值在50万元以上的仪器设备；3 .已有概念验证生产线：填写具体生产线名称及所在地；4 .专业认证：指通过与其专业技术或领域相关的认证测试，获得由政府单位或具有公信力的专业组织认定的证书或者执照；5 .获得资质情况：指反映能力的、与所处行业应具有的资格相适应的质量等级标准；6 .开放式实验平台：指能够对外服务的、与核心服务领域相适应的开源验
2、证平台等开放式实验平台，填写平台名称；7 .概念验证服务内容：填写项目名称及服务单位，“其他”请注明服务类型、项目名称及服务单位。8 .有“口”标识的请涂黑或打钩选择。9 .申报书用仿宋体小四号字填写并需打印(A4)；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。申报单位须对所填写内容的真实性、完整性负责，推荐单位须对机构申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。申请表（一）概念验证平台基本情况概念验证平台名称申报类型新建已运行所属产业（链）领域建设时间基础条件概念验证平台场地面积自有面积（平方米）租用面积（平方米）概念验证平台设备数（台/
3、套）概念验证平台设备原值（万元）用于概念验证的公共技术服务、仪器设备等资金投入（万元）其中：大型科学仪器设备总数（台/套）已有概念验证平台生产线生产线1：生产线2：生产线3：人才队伍职工总数（人）硕士及以上学历占比（%）管理人员（人）获得专业认证人员（人）专职从事概念验证服务的专业技术人员（人）中级（含）以上职称专业技术人员占比（）（二）概念验证平台申报主体基本情况申报主体名称（全称）申报主体类型 高等院校科研院所 医疗卫生机构企业 社会组织其他注册资金（万元）成立时间是否联合申报否是（联合申报单位名称）概念验证平台负责人姓名性别出生年月职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱现从事专
4、业联系人联系电话手机Email传真近三年是否有环保处罚记录口无有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任事故无有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识产权或税务违法行为无有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有科技成果转化的相关经验口无有（举例说明）是否有承担国家科技重大项目的相关经验口无有（列出近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称（三）开展概念验证服务情况建设的开平台1：参与建设平台1：放式实验平台2：的开放式平台2：平台平台3：实验平台平台3：创新成果熟化服务:项目1：项目2：口创新成果二次开发服务：项目1：项目
5、2：创新成果工程化服务：项目1：验证服务项目2：内容口创新成果工艺化服务：项目1：项目2：其他：项目1：项目2：（请：请填写典型的概念验证项目名称、实施时间、概念验证投入及取得成果）概念验证平台有无无研发或技有（合作单位名称）术合作单位我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）年月日（公章）经办人：负责人：年月日备注二、概念验证平台建设可行性研究报告提纲（一）概念验证平台建设的背景意义（二）概念验证平台基本情况1.平台服务领域及发展定位等。2.平台拥有的场地、设备、中试生产线等情况。（三
6、）概念验证平台人才队伍平台管理人员、专业技术人员情况，包括姓名、出生日期、职务/职称、最高学历/学位、岗位职责、专业认证情况等。（四）概念验证平台管理运行机制1.平台内部管理制度，包括但不限于章程、管理规程、人才培养和激励机制等。2.平台对外服务机制，包括但不限于服务清单、服务流程、项目对接、技术保密和知识产权管理、产学研合作、利益共享等体制机制建设。（五）已开展工作情况1 .在创新成果熟化、二次开发及工程化、工艺化等方面的主要服务内容。2 .合作单位及合作情况，包括合作单位名称、合作内容等。3 .平台建设相关举措及经验，提供1-3个典型案例。（六）平台建设发展思路、目标、任务及举措未来三年平
7、台总体发展目标及年度目标、重点建设任务、主要举措等。三、概念验证项目清单序号项目名称负责人项目简介所属领域项目预算四、相关证明材料清单1 .概念验证平台可自主支配场地的有效证明（如产权证、租赁合同等）复印件。2 .概念验证平台申报单位法人营业执照及法定代表人身份证复印件，获得国家级/省级相关资格、资质等材料复印件。3 .概念验证平台人才队伍相关学历、技术职称和专业认证等材料复印件。4 .概念验证平台建设管理等相关制度文件。5 .概念验证平台合作单位相关材料，包括法人营业执照、合作协议等。6 .概念验证平台服务单位（项目）名单及服务事项相关证明材料。青岛市科技成果转化概念验证平台绩效评价指标一级指标权重二级指标指标说明权重组织管理30制度建设平台内部管理制度和对外服务制度建设情况。10团队建设平台管理与专业技术服务队伍建设情况。10投资建设平台年度新增投资建设情况。10服务成效60服务质量平台提供概念验证服务的总量、概念验证服务企业数量、概念验证服务产品上市数量、孵化企业的数量。20服务收入平台年度提供概念验证相关服务的收入。20社会效益概念验证平台对产业促进、人才培养、企业孵化、产学研合作、成果转化等方面的促进和支撑作用。20用户满意度10用户评价用户对技术和服务水平的满意度调查。10注：指标及权重将根据工作创新情况动态调整。
