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1、肠结核和结核性腹膜炎,首都医科大学附属北京安贞医院消化内科 郎海波,1,讲授目的和要求,1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则2.熟悉两种疾病的发病机制3.了解两病的病理分型（病理特点）,2,第一节 肠结核（Intestinal Tuberculosis）,肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。肠结核在发展中国家发病率较高，西方发达国家少见。本病一般多见于青壮年，女性略多于男性。,3,一、病因：结核分枝杆菌 肠结核主要由人型结核杆菌引起，少数病人可感染牛型结核杆菌致病。,4,二、发病机制：途径：经口：开放性TB或被污染的 餐具、食物 血行播散：粟粒性TB
2、直接蔓延：腹盆腔内TB灶,5,机制：结核分枝杆菌数量、毒力 人体免疫功能 致病 肠内容物在回盲部停留时间长 回盲部有丰富的淋巴组织部位：回盲部、空肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、直肠,6,三、病理：溃疡型：TB数量大、毒力强 干酪样 坏死、溃疡 增生型：免疫力强，感染轻 肉芽组织 增生、纤维化 混合型：兼有上述两种病变,7,1、溃疡型肠结核：肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗 出性病变 干酪样坏死 溃疡,8,溃疡特点：边缘不规则，深浅不一，可深达肌层 或浆膜层 累及周围腹膜、邻近肠系膜淋巴结 溃疡基底处动脉血管发生闭塞性动脉 内膜炎 与周围组织粘连 大量纤维组织增生、瘢痕形成 肠管变形、狭窄,9
3、,2、增生型肠结核：多局限在回盲部特点：大量结核肉芽组织和纤维组织增生 局部肠壁增厚、僵硬 肠腔狭窄、梗阻,10,四、临床表现(问诊要点),腹痛：部位、性质、程度、诱发及缓解因素等大便习惯改变腹部肿块 全身症状和肠外结核表现,11,1、腹痛：多位于右下腹、或脐周（回盲部病变引起的牵涉痛）疼痛性质：多为隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有绞痛。特点:餐后加重，时有便意，排便后可有不同程度的缓解,12,2、大便习惯改变：腹泻：溃疡型肠结核，糊状便，无 脓血，不伴里急后重 便秘：增生型肠结核 腹泻与便秘交替：,13,3、腹部肿块：（主要见于增生型肠结核）常位于右下腹，位置固定，轻压痛肿块内容：病变肠段与周围组
4、织粘连或同时存在肠系膜淋巴结结核,14,4、全身症状和肠外结核表现：结核毒血症（溃疡型肠结核）：不同热型的长期发热，伴有盗汗、乏力、消瘦、贫血等。增生型肠结核虽病程较长，但全身情况一般较好,15,五、并发症：肠梗阻：多见 慢性肠穿孔：瘘管形成（少急性穿孔）肠出血：少见（动脉血管内膜炎）结核性腹膜炎,16,六、化验检查：1、常规检查：血常规：WBC计数正常，Hb下降 ESR增快（活动性TB指标之一）便常规：镜下见红、白细胞 PPD试验：强阳性 T-SPOT：阳性 TB聚合酶链反应（PCR）：阳性,17,2、XRay：（钡灌肠 肠梗阻时禁忌）溃疡型肠结核：激惹征象（排空快、充盈不佳或跳跃征）病变肠
5、段充盈不规则，边缘呈锯齿状，肠腔变窄，肠段缩短变形，回肠盲肠正常角度消失。,18,19,20,21,22,23,24,25,3、内窥镜检查：（结肠镜、小肠镜、胶囊内镜）内镜下黏膜充血、水肿，有溃疡形成。大小及形态各异的炎症性息肉，肠腔变窄等。如果活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌，则可以确诊。,26,溃疡,息肉,27,溃疡,息肉,28,溃疡,息肉,29,增生性肠结核(息肉切除),30,七、诊断与鉴别诊断：1、诊断：中青年患有肠外结核（肺TB）临床表现有腹泻、右下腹压痛或包块，原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等XRay示回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象,31,结肠镜检查：回盲部的
6、肠黏膜炎症、溃疡、炎症性息肉或肠腔狭窄。PPD试验强阳性或T-SPOT阳性高度怀疑肠结核者，经抗结核治疗有效(26周)。,32,病理学诊断,病变组织中有干酪性坏死、肉芽肿病变组织病理切片中发现结核杆菌病变处取材结核杆菌培养阳性病变处取材动物接种结果阳性,33,2、鉴别诊断：克罗恩（Crohns）病：其临床表现、XRay、内镜下所见与肠结核相像，但无肠外结核表现。病程长，有缓解、复发倾向。XRay不只局限于回盲部，呈节段性分布；并发瘘管或肛门、直肠周围病变；抗结核治疗无效。,34,35,右侧结肠癌：年龄偏大，无结核毒血症表现，XRay与肠结核相似，有充盈缺损，病变局限。结肠镜下黏膜不规则隆起、糜
7、烂、出血、溃疡形成。,36,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：有相应的感染史，脓血便。便培养、孵化检查可发现病原体。其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎。少见的感染性肠病：非典型分枝杆菌、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠放线菌病。,37,临床表现提示肠结核可能 辅助检查（血沉、PPD、结核抗体、T-SPOT）X线检查、结肠镜，活检病理或病原学确诊 不能确诊，但高度提示肠结核 诊断性抗结核治疗 临床确诊 无效 手术探查,诊断流程,38,八、治疗：强调早期治疗 目的：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。,39,1、患者教育：休息与营养，坚持治疗2、抗结核药物：早期、规律、全程、联合3、对症治疗：缓
8、解相应的症状：疼痛、电解 质平衡4、手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔或 慢性穿孔瘘管形成、肠道大出 血、诊断困难者（剖腹探查）,40,九、预后：病变在渗出期者，治疗后可痊愈十、预防肠外结核的防治,41,结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis,42,概述,结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在40岁以下。本病以女性为多，男女之比约为1：2。,43,一、病因及发病机制感染途径：直接蔓延（主要途径）肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核 腹腔内干酪样坏死灶破溃（急性）血行播散（少数）活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核,4
9、4,二、病理,根据本病的病理特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变可并存，称为混合型。,45,1、渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，结节。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少量至中等量腹水（草黄、血性、偶见乳糜性）。腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。,46,2、粘连型：大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢粘连、大网膜增厚变硬。（由渗出型在腹水吸收后逐渐形成）,47,3、干酪型：干酪样坏死 以干酪样坏死病变为主，腹腔内脏器之间相互粘连，分隔成小房腔。小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形
10、成结核性脓肿。干酪样坏死的肠系膜淋巴结与其形成结核性脓肿。窦道、瘘管形成。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型。,48,三、临床表现 临床表现多种多样，一般起病缓慢，症状较轻。少数起病急骤：以急性腹痛、高热为 主。有时起病隐袭：无明显症状。,49,1、全身症状：结核毒血症：发热（低或中度）、盗汗。高热伴有明显毒血症者，见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型、干酪型肺炎等重症结核。后期：营养不良、消瘦、水肿、贫血、口角炎、维生素A缺乏症等。,50,2、腹痛：早期不明显，持续性隐痛或钝痛。部位：脐周、下腹，或全腹。伴随疾病：活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核。不完全肠梗阻时，有阵发性腹部绞
11、痛。偶为急腹症：因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。,51,3、腹部触诊：腹壁柔韧感结核性腹膜炎 的临床特征。压痛：一般较轻。干酪型结核性腹膜炎 时有反跳痛。4、腹水：以少量至中量多见，渗出型常见的 临床表现。少量不易查出，1000ml移动性浊音,52,5、腹部包块：多见于粘连型或干酪型，多位 于脐周。组成：由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋 巴结、粘连成团块的肠曲或干酪样坏死物。特点：大小不一、边缘不整，表面不平，有 结节感，不易推动。,53,6、其他：腹泻（34次/日），呈糊样，腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结
12、核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻、便秘交替出现。,54,四、检查1、常规检查：WBC多数正常 Hb降低 ESR增快，PPD呈强阳性 T-SPOT阳性,55,2、腹水检查：草黄色渗出液，少数为血性，偶见乳糜性 比重1.018，蛋白30g/L，WBC500106/L（以淋巴细胞为主）血清腹水白蛋白梯度（SAAG11g/l）腺苷脱氢酶（ADA）：升高33IU/L（特异性：96%，敏感性：93%）,56,3、腹部B超：少量腹水，定位，包块性质4、XRay：平片：钙化点（肠系膜淋巴结结 核）GI：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块 腹部CT:腹膜增厚、腹水5、
13、腹腔镜：诊断困难者 腹膜、网膜、内脏表面散在灰白色结节，活检。,57,58,CT:结核性腹膜炎,59,60,五、诊断诊断依据：1、青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核2、发热原因不明两周以上，伴腹痛、腹胀、腹水或腹部包块、腹部压痛和（或）腹 壁柔韧感,61,3、腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA升高4、XRay（GI）肠粘连征象、肠梗阻、钙化点5、腹部CT：腹膜增厚，结节样改变6、PPD强阳性或T-SPOT阳性,62,诊断,典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌
14、，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。,63,劳累、营养不良、既往有结核病史等高危人群 发热、腹胀、腹痛、体重下降 腹壁柔韧感、移动性浊音阳性或腹部包块 血Rt、ESR、PPD试验、超声、胸片、腹平片、CT 有腹水 无腹水腹水常规、生化、ADA、PCR 抗结核治疗 无效 有效 腹腔镜 确诊,诊断流程,64,六、鉴别诊断,以腹水为主要表现者以腹部肿块为主要表现者 以发热为主要表现者 以急性腹痛为主要表现者,65,1、以腹水为主要表现者,腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤肝硬化：漏出液其他疾病：结缔组织病、梅格斯（Meigs）综合征、BuddChiari综合征、
15、缩窄性心包炎,66,2、以腹部肿块为主要表现者,腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。,67,3、以发热为主要表现者,结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。,68,4、以急性腹痛为主要表现者,结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等
16、，有可能避免误诊。,69,七、治疗 原则：早期、规律、全程、联合1、药物2、适当放腹水,70,3、手术：适应症并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻内科疗效不好者肠穿孔引起急性腹膜炎（内科治疗无效）肠瘘诊断困难，与肿瘤难鉴别,71,谢谢！,72,73,最有助于诊断肠结核的病理改变是A 粘膜弥漫性炎症B 节段性炎症C 匍行沟槽样溃疡D 干酪性肉芽肿E 非干酪性肉芽肿答案：D解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核病的特点。,74,肠结核溃疡的肉眼形态是 A.椭圆形，溃疡
17、的长轴与肠的长轴平行 B.口小底大烧瓶状 C.不规则地图状 D.呈带状，其长径与肠长轴垂直 E.火山喷口状 答案：D,75,A.腹泻，便呈糊样B.便秘C.便血极常见D.钡灌肠透视呈铅管征E.易并发中毒性巨结肠溃疡型肠结核常见答案：A增生型肠结核常见答案：B,76,对肠结核最有诊断价值的检查是A.X线钡餐检查发现肠腔狭窄B.结肠镜检查示回盲部炎症C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿D.结核菌素试验强阳性E.大便中查到结核杆菌答案：C解析：结肠镜发现回盲部病变活检发现干酪性坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。,77,女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查
18、体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是A.肠梗阻B.肠穿孔C.中毒性肠麻痹D.肠出血E.腹腔脓肿答案：A试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。,78,A.经口B.经淋巴管道C.腹腔病变直接蔓延D.经血液循环E.腰椎病变直接蔓延结核性腹膜炎的主要感染途径是答案：C解析：结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数病例由血行播散引起。肠结核的主要感染途径是答案：A,79,对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是A.结核菌素试验 B.结肠镜检查 C.血沉D.腹水常规 E.腹膜活检答案：E解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面
19、有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。,80,女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是A 腹部B型超声B 胃肠道钡剂检查C 血沉 D 腹水细菌培养E 腹腔镜检查答案：E 解析：患者年轻女性，低热、腹水，首先考虑结核性腹膜炎，应常规选择腹水穿刺检查，但腹腔镜检查发现腹膜干酪样病灶可以确诊本病，如无禁忌症，是最有诊断价值的检查手段。,81,女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7109/L，中性030，淋巴0.70，红细胞0.3109/L，本例最可能诊断是A结核性腹膜炎B原发性腹膜炎C癌性腹膜炎D巨大卵巢囊肿E肝静脉阻塞综合征答案：A试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。,Thank You！,
