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1、糖尿病治疗药物分类及进展,什么是 糖尿病,由于胰岛素分泌不足、或肌体对胰岛素不敏感，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合症。可表现为三多一少和乏力等。然而，相当多的年龄较大的病人可无症状。随着糖尿病得病时间延长，身体内的代谢紊乱如得不到很好控制，可导致眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性损害及急性并发症。,糖尿病的常见危险因素,糖尿病家族史 肥胖年龄妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过30岁；有异常产史，如胎死宫内、产巨大儿史（出生体重4Kg）等,1)胰岛素（分泌）缺陷,糖尿病两大发病机理,2)胰岛素（效应）抵抗,胰腺,周围组织,胰岛素不断研发进步的趋势,动物胰岛素与人胰岛素的区别,基因
2、重组人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性,人胰岛素制剂分类,根据起始、持续作用时间分类短效：中性可溶性胰岛素（瓶装、笔芯）（诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R）中效：鱼精蛋白锌胰岛素（瓶装、笔芯）（诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N）预混：30R（瓶装、笔芯）（诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R-30短效与70中效的 混合液）50R（笔芯）（诺和灵50R-50短效与50中效的混合液）,瓶装和笔芯的区别：,符合生理需要的胰岛素治疗方案,胰
3、岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础餐时胰岛素,McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,胰岛素水 平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,人胰岛素临床应用中的局限性,胰岛素类似物,对人胰岛素的个别基因进行修饰
4、就得到 胰岛素类似物,胰岛素类似物制剂分类：,速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素（诺和锐、优泌乐）长效：甘精胰岛素（来得时）预混：预混门冬胰岛素（诺和锐30）(30门冬胰岛素与70精蛋白结合结晶门冬胰岛素混合液)预混赖脯胰岛素（优泌乐25）(25赖脯胰岛素与75精蛋白结合结晶赖脯胰岛素混合液),根据起始时间和作用持续时间分类,权威指南推荐的血糖控制目标,1.中国糖尿病防治指南 2004.2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes20073.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:
5、practical targets and treatments,Fourth edition.,各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标,Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,24,血浆葡萄糖(mg/dL),糖尿病(未治疗),正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高餐后血糖在高的空腹血糖基础上叠加：“水涨船高”,与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P0.001).,P
6、olonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖：餐后血糖的绝对值随空腹血糖的降低而下降：“水落船低”,200,100,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治疗后),正常,进餐,进餐,进餐,血浆葡萄糖(mg/dL),20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),Yki-jarvinen H et al.the LANMET study.Diabetologia.2006;49(3)442-51,实现达标A1C7%,控制空腹血糖5.6mmol/L至关重要,降低HbA1C，减少并发症,S
7、tratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,治疗糖尿病，首先控制空腹血糖,“应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目标”美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病学会（EASD）2006年共识 首先达到空腹血糖的目标，如果空腹血糖达标而A1C未达标时，才考虑针对餐后血糖的调整治疗 2007ADA指南,治疗糖尿病,首先控制空腹血糖,各种胰岛素制剂药代学特点,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),30,20,10,NPH(n=20),来得时 唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素,Lepore M,et al.
8、Diabetes,2000,49:2142-2148,葡萄糖钳夹试验(24h),6,5,4,3,2,1,0,0,来得时:注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌,甘精胰岛素（来得时）的优势,Kate McKeage et al.Drugs 2001;61(11)1599-1624,来得时（甘精胰岛素）的结构,1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A2
9、1位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,第一个，也是唯一一个真正的基础胰岛素类似物,来得时的作用机制,来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时,澄清溶液（pH 4.0）在皮下组织（pH 7.4）形成来得时微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放 缓慢作用,持续释放的机制1,来得时（酸性溶液）pH4,注射部位pH7.4,微细沉淀,六聚体,二聚体,单体,毛细血管,来得时缓慢释放,血液中胰岛素,1.McKeage K,Goa KL.Drugs.2001;61(11):1599-624.,来得时 最符合指南推荐的基础胰岛素,中国糖尿病防治指南认可：甘精
10、胰岛素是唯一平稳无峰、作用时间长达24小时的胰岛素1IDF2005全球2型糖尿病指南推荐：在口服降糖药不能有效控制血糖情况下，应该尽早启用基础胰岛素（如甘精胰岛素）的治疗2,1、中国糖尿病防治指南 2004.2、IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition,Treat To Target,2DM OADs n=756HbA1C 7.5%-10%,继续 OADs+睡前NPH(n=389),继续 OADs+睡前来得时(n=367),24周治疗,目标 FPG:100 mg/dl(5.5
11、 mmol/l),Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,A1C7%58%,低血糖发生率13.9%,GSCI14.17,GSCI1/GSCI21.29,GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,A1C7%57.3%,低血糖发生率17.1%,GSCI23.24,更多患者“安全达标”“治疗达标”研究The treat-to-target trial,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.,“安全达标”：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。,20,25,3
12、0,35,26.7%,患者(%),NPH,+25%,甘精胰岛素,n=756,-1%,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,甘精胰岛素,NPH,平均A1C(%),6.5%,7.5%,血糖控制更佳“治疗达标”研究,Riddle M et al.Presented at:American Association of Clinical Endocrinologists 13th Annual Meeting and Clinical Congress;April 28-May 2,2004;Boston,Mass.,n=756,相同的低血糖发生率（3次/患者-年；每4个月发生1次）
13、,LAPTOP,2DM OADs*n=364HbA1C 7.5%-10.5%,预混人胰岛素70/30 bid(n=187),继续 OADs+每日一次来得时(n=177),24周治疗,目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l),A1C7%49.4%,低血糖事件数4.07事件/患者年,GSCI112.1,GSCI1/GSCI23.07,A1C7%39%,低血糖事件数9.87事件/患者年,GSCI23.95,Janka HU,et al,Diabetes Care.2005 Feb;28(2):254-9,GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,Janka H e
14、t al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,45%,29%,0,10,20,30,40,50,甘精胰岛素+OAD,患者(%),预混胰岛素,更多患者“安全达标”LAPTOP研究,+55%,“安全达标”：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。,n=364,LANMET,磺脲类和/或二甲双胍（90%二者合用）HbA1C 8%n=110,36周治疗,目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l),A1C7%50%,低血糖事件数4.1事件/患者年,GSCI112.2,GSCI1/GSCI22.2,A1C7%49%,低血糖事件数9.0事件/患者年,GSCI
15、25.6,Diabetologia(2006)49:442451,来得时+二甲双胍(n=61),NPH+二甲双胍(n=49),GSCI（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性,甘精胰岛素,显著减少低血糖事件 LANMET 研究,NPH,胰岛素剂量(U/d),体重的增加(kg),症状性低血糖(事件/患者-年),20,60,80,40,100,70,0,68,1,3,4,2,5,3.5,2.6,NS,0,2,6,8,4,10,8.0,5.5,0,NS,44%,p0.05,Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes 2004;53(suppl 2).Abstract 21
16、81-PO.,n=110,更少发生低血糖事件（荟萃分析）,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9Eberhard S.,etc.Diabetes Care,Vol 28,No 2,Feb 2005;419-420,低血糖(事件/患者-年),LAPTOP,LANMET,治疗达标研究,所有低血糖事件*P0.0001,证实的低血糖事件4.0mmol/LP0.005,症状性低血糖*P0.02,*确诊低血糖：PG3.3mmol/L,有效减少胰岛素的用量Hamme
17、r等的研究,Hammer H,et al.Diabetes 2005;54(suppl 1).Abstract 2153-PO.,胰岛素剂 量（U/d）,甘精胰岛素+OADs,预混胰岛素+OADs,n=5045,中国糖尿病治疗指南,口服药控制不佳，首选基础胰岛素,中国糖尿病防治指南,当OAD控制不佳时,尽早启动基础胰岛素治疗，更有效对于A1C8.5%或有症状性高血糖的患者，应该首选基础胰岛素 在启始和调整胰岛素治疗时，不推荐使用预混胰岛素,ADA和EASD的2006共识,2005 IDFWPR 关于启用胰岛素的指导,继续口服降糖药睡前使用一次基础胰岛素初始剂量0.2U/kg体重监测空腹血糖目标
18、是控制空腹血糖在4-6.1mmol/L（72-100mg/dL）（应个体化）每3-4天调整胰岛素剂量，增减幅度为每次2-4U，直至空腹血糖达标。,当运动、饮食控制及口服降糖药均不能很好地控制血糖时，应及时考虑补充基础胰岛素,2005 IDF WPR,2型糖尿病治疗流程(BMJ2006),Downloaded from on 11 December 2006,患者的满意度更高,Bradley C,et al.ADA 2005.Abstract 1246-P.,糖尿病治疗满意度评分(DTSQC),n364,来得时预填充 Optiset 使用方法及注意事项,来得时预填充的构造,主要特点,每支来得时预
19、填充含有3ml，共300个单位的来得时胰岛素一次性使用，无需更换笔芯单次注射最大剂量40个单位每次调节2个单位,1 安装针头,切勿倾斜安装针头,垂直装上针头并拧紧,撕下针头保护膜,2 安全性检测,确认第一次使用时剂量指针指向8，然后将剂量按钮向后拉到底，取下针帽,手持注射笔，使针头向上，将按钮推到底,如果有胰岛素溢出，可以进行胰岛素注射，如果没有胰岛素溢出，旋转剂量选择器，使剂量指针指向2，然后重复上述步骤,此部分胰岛素为多余装载剂量，一般不超过8个单位,3 设定剂量,左右旋转剂量选择器，直到剂量指针指向所需剂量的位置，每旋转一格可调整2个单位,确认剂量调整正确，然后将剂量按钮向后拉到底,4 注射胰岛素,注射前再次确认选择了正确的剂量，然后将针头插入皮肤,将注射按钮推到底，默数到10，确保胰岛素被完全注射入体内，,胰岛素充足,5 核定剂量-剩余剂量检查,如果剂量指针指向20，但是注射按钮最多只能拉出12，说明笔芯内只剩有12个单位的胰岛素,拉出注射按钮时，能看见的最后一条粗黑杠代表的数字即表示所装载的剂量。,胰岛素不足,常见问题处理,来得时预填充的优势,一次性使用，无需更换笔芯，更加方便操作简单、易于掌握对于血糖控制稳定的患者注谢前无需每次调节剂量节约医生、护士教笔的时间笔芯自带注射装置，同样价格，更多价值,谢 谢！,
