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1、腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析,华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 周义成 2003.5,90年代初经皮腰椎间盘切吸术（PLD）在国内兴起，目前此微创术已在临床上推广应用，获很好的疗效但腰椎间盘突出症可与很多疾病易造成误诊，本文报道18例，以吸取经验教训.。,资料与方法,1990年1月至2002年7月，行PLD 3600例。其中误诊病例18例。男11例，女7例，年龄在4560岁之间，平均年龄为41岁。,CT扫描仪为GE Prospeed，Elsint CT Twin。MR扫描仪为GE Signa 1.5T。腰椎间盘轴位平扫，层厚3mm,层距3 mm,常规扫描腰椎2,3,4,5间盘。M
2、R行胸椎11骶椎3矢状面T1，T2常规平扫 和增强扫描，再行T1，T2 or proton轴位扫描。,结果,下腰部及下肢疼痛18例，主要临床表现为:跛行 13例马尾神经功能障碍 1例局部腰部压痛 16例直腿抬高试验阳性 12例坐骨神经干压痛 9例“4”字征试验阳性 6例足背背伸力减弱 3例,CT腰椎间盘平扫 18例间盘突出。5例行6个间盘PLD,Th12,Th9,L12椎管内神经纤维3例经MRI发现神经鞘膜瘤，手术切除好转。,另1例L4/5盆腔,髂窝，骶丛转移肿瘤1例胫骨骨样骨瘤1例1例为股骨颈肿瘤转移并病理性骨折,6例“4”字征为阳性:4例发现为股骨头缺血性坏死,1例行髋关节MR髋关节感染经
3、抗生素治疗后痊愈；2例临床及CT诊断腰间盘突出，住院康复治疗2-4个月余，症状加重，经过再次CT椎体及 间盘检查见间盘突出轻，而椎旁，骨盆有肿瘤,2例因腰骶部疼痛，跛行，CT示腰椎间盘突出，要求行PLD，全面体检发现骶部于骶孔处骨性稍突起，并有压痛，行MRI示骶管蛛网膜囊肿。,1例临床上象间盘突出，CT亦示有腰椎间盘突出，但仔细分析后发现其它腰椎软骨板附件有骨质破坏，进一步行椎体扫描，发现为TB。,表1 18例腰间盘突出并存病变类 型例数肿瘤 10股骨头缺血性坏死 4骶管蛛网膜囊肿 2椎体TB 1髋关节感染 1合计 18,DDx,Neoplasm股骨头缺血性坏死 骶管蛛网膜囊肿 椎体TB,In
4、fection 1髋关节感染,TB,1病史.体检.针对性的影像学检查腰腿疼痛的病因有许多，如腰部肌肉疾患，骨骼系统疾病，各内脏系统疾病，神经系统疾病，及各类肿瘤等，都可引起腰腿疼痛坐骨神经痛。不仔细询问病史，认真细致地体检，就不能针对疾病行合理有效的影像学检查，很容易造成误诊和漏诊。,单靠某一种影像的结果，忽视体检，体征很容易误诊。6例患者，CT检查后发现腰椎间盘突出，医生满足于此结果，未进一步检查，结果其中4例股骨头缺血性坏死作为间盘突出治疗达34年之久。,4例在PLD术前发现走路跛行姿态与间盘突 出不一致，压痛点不一致 且“4”字征阳性，立即拍骨盆平片而发现股骨头缺血性坏死，实际上一张骨盆
5、片就可以解决此类患者的诊断问题，由于忽视此体检，故出现了错误的诊断和治疗。,2间盘突出可与其它主要的致病的病变并存如椎管内肿瘤 误诊病例中，全部为腰椎间盘突出与其它疾病并存。这种并存增加了症状和体征的复杂性，也就增加鉴别诊断的难度。,本组中椎管内肿瘤位于胸9至腰1-2水平，在做CT间盘扫描时往往不能显示。此时行MRI是必要的。椎体附件肿瘤压迫神经根，扫描间盘外还要扫描椎体附件，尤其是在观察到软骨板有少许骨质侵蚀时，一定要加扫椎体，此能更好地显示骨质破坏。,在椎管、椎骨均未发现病变时，对那些有剧烈疼痛患者，肢瘫患者，还要加扫骨盆、骶丛、股骨头，下肢拍X片以发现病变本组中有2例发现为骶丛转移；一例
6、股骨颈转移；另1例下肢骨样骨瘤都是这样发现的。,在5例腰椎间盘突出症行PLD术后的病人中，椎间盘突出的症状确实存在，由于缺少认真地检查，而又忽视了某些重要的征象。按腰椎间盘突出进行PLD治疗。治疗后4例症状加重，并出同侧，或对侧肢体瘫痪与马尾功能障碍进一步进MR检查，发现并存椎管内，盆腔肿瘤。,当然如果将所有病人都行术前CT、MR检查，可以避免这几例误诊此无疑加重了患者经济负担，但如不行腰和盆腔MR、CT，就会有少数病人的肿瘤被漏、误诊因此，笔者认为还是要认真体检，或请神经内科会诊，有目的，有针对性进行影像学检查，排除并存的重点病变，然后再行PLD。,对PLD术后症状无改善者，除想到治疗无效外
7、，还要考虑椎管内、椎旁、盆腔及骨肿瘤等，并行相应检查。本组10例间盘突出与上述部位肿瘤并存，值得我们今后认真对待。,3PLD并发症对PLD术后症状无改善或加重者，除要分析无效的原因外，要考虑到并发症，如间盘感染、间盘脱出加重等。,4误诊分析分析误诊首先出现的科室，多出现在放射科（5/18），其次为骨科（4/18）；然后是康复科（3/18），在神经科内科误诊病例少，此说明临床经验对合理的影像学检查和正确的诊断尤为重要。因此遇到有疑问的病人，或间盘突出轻症状重，或PLD术后症状加重者，首先要请神经内科有经验的医师会诊，然后再进一步检查。,分析误诊病变类型：椎管内占位，肿瘤椎体肿瘤盆腔肿瘤股骨头缺血
8、性坏死下肢骨样骨瘤间盘TB髋关节感染,因此要提高对椎管、椎体椎旁，盆腔肿瘤的认识和警惕在PLD术前尽量排除此类疾病减少不必要的手术，在医患矛盾增加的今天是非常必要和重要的,结论,1.对腰部及下肢疾病患者，不要轻易满足于一个腰部压痛和一个CT诊断，一定要仔细询部病史，认真、全面体检，正确解释阳性体征，必要时请神经内科医师会诊，并有针对性进行影像学检查，排除并存疾病的可能。,2对已有先进的CT、MRI检查结果后，不要忘记对患者在术前还要进行腰椎、骨盆或下肢某些特定部位还要行常规X线拍片检查，以减少误诊和漏诊。,3对行PLD术后效果不佳者，要进行体检及多方面特殊检查，以解释症状加重的原因，减少误诊、漏诊，使PLD更好地为病人服务。,4.子细观察，认真分析 影像学表现，结合临床，排除并存的重点病变,
