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1、医院核心制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工 作负责。（二）首诊医师必须详细问询病史，进行体格检查、必要的 辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治 疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同 时，应及时请上级医师或者有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的 病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实 施抢救。如为非所属专业疾病或者多科疾病，应组织相关科室会 诊或者报告医院主管部门组织
2、会诊。危重症患者如需检查、住 院或者转院者，首诊医师应陪同或者安排医务人员陪同护送；如 接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排 后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有 组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任 何科室、任何个人不得以任何理由推委或者拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或 者副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或者主治医师查房，应有住 院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至 少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管
3、患者实 行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师 或者副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治 医代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者， 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副 主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处 理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报 告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确 的指示。（六）查房内
4、容：L住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者；检查化验报告单， 分析检查结果，提出进一步检查或者治疗意见；核查当天医嘱执 行情况；赋予必要的暂时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；问询、 检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。特别对 新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查 与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病 历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核 查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题； 审查对
5、新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特 殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护 士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转三、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不 佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或者主任医师（副主任医师）主持，召 集有关人员参加，认真进行讨论，及早明确诊断，提出治疗方 案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写 出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难 病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员 的专业技术职务、病情报
6、告及讨论目的、参加人员发言、讨论意 见等，确定性或者结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全 院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或者书面形式通知相关科室，相关 科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签 署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主 要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、浮现严重并发症病 例或者具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任 或者总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、 诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗 意
7、见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专 科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写 会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在 场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突 发公共卫生事件、重大医疗纠纷或者某些特殊患者等应进行全院 会 诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科允许或者由医政 （务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情 摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科
8、 室人员 参加。会诊时由医政（务）科或者申请会诊科室主任主 持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结 归纳，应力 求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录, 并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学 术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次， 由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员 会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或者派本院医师到外院 会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部 42号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见
9、危 重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患 者的三级医师医疗组负责，非正常上班时偶尔特殊情况（如主管 医师手术、门诊值班或者请假等）由值班医师负责，重大抢救事 件应由科主任、医政（务）科或者院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或者随从 人员）进行沟通，口头（抢救时）或者书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确 保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口 头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未
10、能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品 必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒 灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类:L 一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见 小2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种 中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各 种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，目执业地点在本
11、 院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医 师的分级。L住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医 师3年以内。（2 ）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以 o4、主任医师（三）各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医 师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主 持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四） 高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可 主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）
12、 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或 者根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（ 七）主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或 者经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术, 除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手 术的准入资格者。（四）手术审批权限L正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或者科 主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室 认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必 要时经院内会诊或者报主管院领导审批。但在急诊或者紧急情况 下，为抢救患者生命，主管医
13、师应当机立断，争分夺秒，积极 抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或者致残的；（2 ）同一患者因并发症需再次手术的；（3 ）高风险手术;（4 ）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或者涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士 等；（7 ）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民 共和国执业医师法有关规定办理相关手续。七、术前讨论制度（-）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手 术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手 术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）讨论内容包括：
14、诊断及其依据；手术适应证；手术 方式、要点及注意事项；手术可能发生的危（wei）险、意外、 并发症及其预防措施；是否履行了手术允许书签字手续（需本院 主管医师负责谈话签字）;麻醉方式的选择，手术室的配合要 求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准 备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配 合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充 分的术前准备。八、查对制度（一）临床科室查对制度（1）开医嘱、处方或者进行治疗时， 应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2 ）执行 医嘱时要进行三查七对：摆好药后查；服药、注射
15、、处置前 查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂 量、浓度、时间、用法。（3 ）清点药品时和使用药品前，要检 查质量、标签、知嫌和批号，如不符合要求，不得使用。（4） 给药前，注意问询有无过敏史吏用毒、麻、精神药品时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给 多种药物时，要注意配伍禁忌。（5 ）输血前，需经两人查对无 误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室病人查对制度（1 ）接病员时，要查对科别、 床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（摆布）及 其标志、术前用药等情况。（2 ）手术人员手术前在次核对科别、 住院号、姓性）、诊断
16、、手术部位、麻醉方法及用药。（3） 有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品 类Slk规格、质量是否符合要求。（4 ）凡体腔或者深部组织手术, 要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、 器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师 关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（三）药房查对制度（1 ）配方前，查对科别、床号、住院 号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的 内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3 ）发药时，实行四查 一交待：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是 否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好
17、、有无变质。安甑针剂有无裂痕、各种标志是否 清晰、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。（四）输血科查对制度（1 ）血型鉴定和交叉配血试验，两 人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。（2 ）发血 时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性 别、血型、交叉J魁结血瓶号、采血日期、血液质量。（3） 发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（五）检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、 住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）采集标本时，查 对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3 ）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符
18、。（4） 检验后，复核结果。（5 ）发报告，查对科别、病房。（六）放射（CT）科查对制度（1 ）检查时，查对科别、病 房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、 病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时， 查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）针灸科及理疗科查对制度（1 ）各种治疗时，查对科 别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时 间。（2 ）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3 ）高频 治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针 的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室查对制度（1 ）准备器械包时，查对品名
19、、数 量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3 ）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检 科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1 ）检查时，查对 科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时， 查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3 ）发报告时，复核 科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结 果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。九、死亡病例讨论制度L凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病 例应及时组织讨论。2、讨论由科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，医、护及有关人员参加（
20、主管医师、上级医 师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。3、主要讨论内容：（1 ）诊断是否正确、有无延误诊断或者 漏诊；（2 ）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或者 性质；（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问 题；（5 ）总结意见。4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参 加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、 记录者的签名等。十、医生值班与交接班制度（-）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班 人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或者 副主任医师，三线值班人员为主任医师或者副主任医师。进修 医师值班时应在本院
21、医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班， 听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工 作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值 班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医 师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时 情况的姐里,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。 一线值班人员在诊疗活动中遇到艰难或者疑问时应及时请示二 线 值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能 解决的艰难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协 同处理的特殊问
22、题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政 领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或者医政（务）科。（五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅 自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应即将前往诊治。如有 急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及 联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求 电话时应即将前往。（六）值班医师不能一岗双责，如即值班又坐门诊、 做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备 班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人 员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。十一、分级护理制度分级护理是
23、指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生 活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在 病人床头牌内加放护理等级标记。（一）分级护理原则L确定患者的护理级别，应当以患者病 情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 2 ,具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1 ）病情 危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2 ）重症 监护患者；（3 ）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创 伤或者大面积烧伤的患者；（5 ）使用呼吸机辅助呼吸，并需要 严 密监护病情的患者；（6 ）实施连续性肾脏替代治疗
24、（ CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者;（7 ）其他有生命危（Wei）险，需要严密监护生命体征的患者。3.具备以下情况 之一的患者，可以 确定为一级护理：（1 ）病情趋向稳定的重 症患者；（2 ）手术 后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3 ） 生活彻底不能自理 且病情不稳定的患者；（4）生活部份自理， 病情随时可能发生变化的患者。4.具备以下情况之一的患者, 可以确定为二级护 理：（1 ）病情稳定，仍需卧床的患者；（2 ） 生活部份自理的患 者。5.具备以下情况之一的患者，可以确 定为三级护理：（1）生活彻底自理且病情稳定的患者；（2 ）生 活彻底自理且处于康 复期的患者。（二）分级护
25、理要点1.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划， 按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括:（1） 密切观察患者的生命体征和病情变化；（2 ）正确实施治疗、给 药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3 ）根据患者病情 和生活自理能力提供照应和匡助；（4）提供护理相关的健康指 导。2,对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患 者病情变化，监测生命体征；（2 ）根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施；（3 ）根据医嘱，准确测量出入量；（4 ）根据患者 病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施
26、安全措施；（5 ）保持患者的舒适 和功能体位；（6 ）实施床旁交接班。3.对一级护理患者的护理 包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2） 根据患者病情，测量生命体征；（3 ）根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理， 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5 ）提供护理相关的健康指导。4.对二级护理患者的护理包括 以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2 ） 根据患者病情，测量生命体征；（3 ）根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5 ）提供护理相
27、关的健康指导。5.对三级护理患者的护理包括 以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2 ） 根据患者病情，测量生命体征；（3 ）根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施；（4 ）提供护理相关的健康指导。6.护士在工作中应 当关心和爰护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。（三）质量管理L医院应当建立健全各项护理规章制度、护 士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病 护理常规，保证护珊艮务质量。2.医院应当及时调查了解患者、 家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工 作。3.医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析， 防范不良事件的发生，促进护
28、理质量持续改进。十二、新技术准入制度（一）新医疗技术分为以下三类：L探索使用技术，指医 疗机构引进或者自主开辟的在国内尚未使用的新技术。2、限制 度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一 定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、 普通诊疗技术，指除国家或者省卫生行政部门规定限制度使用外 的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或者彻底成 熟的医疗技术。（二）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行 三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照 相关规定经过卫生部或者卫生厅规定的有关部门
29、审核准入，一类 新技术由医院医务处组织审核准入。（三）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申 请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策， 科主任审阅并签字允许后报医政（务）科。（四）医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意 见，报主管院长批准后方可开展实施。（五）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并 应履行相应告知义务。（六）新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织 专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程 中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和 监测医师完成。（七）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结， 并
30、向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会 会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。（八）科室主任应直接参预新业务、新技术的开展，并作好 科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施 中可能浮现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十三、病历书写规范及病历管理制度病历书写规范（按照2022版要求书写）病历管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级 病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：L 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称 的医师）、科护士长组成。负责本科室或者本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门
31、有关人员组成，负责 对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把 病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负 责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或者业务副院长及有经验、责任心 强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组 成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特殊是 重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要 求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知 识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。L病历中的首次病程记录、术前谈话、
32、术前小结、手术记 录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前 谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主 管医师书写或者审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下 由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询 问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内 查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内 完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房 记录，普通患者每周应有至少2次主任医师（或者副主任医师）
33、查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时， 随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录 一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对 病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。 外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病 程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或者 病理资料，如需作为诊断或者治疗依据时，应请本院相关科室 医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历普通应在3天内归档，特殊病历（如死亡病 历、典型教学病历）归档时间不超过
34、1周，并及时报病案室登记 备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印 病历时，应由医护人员护送或者由病案室专人复印。（六）各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评 价通报制度和奖罚机制。（七）发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进 行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管, 封存的病历可以是复印件。（八）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病 历要办理借阅手续。（九）本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争 议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益 关系的患者病
35、历。（十）住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容 应按照保密法予以保密。十四、临床用血审核制度（一）临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心 制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。（二）输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供 血机构供给血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液。（三）各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。 严禁滥用血源。（四）预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真 填写输血申请单，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三 对后，给病人采集血样；试管上应明示签，并注明科别、姓名、 床号、住院号，于输血之日前送血库（急症例外）
36、。（五）输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单 逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。（六）输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量， 应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。（七）凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志， 分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。（八）输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试 验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。 准确无误，方可发出。（九）护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院 号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上 的各项目，无误后签字，方可将
37、血液拿出输血科（血库）。（十）如果输血浮现反应，即将住手输血，由临床主管医师 向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。（十一）输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库 存血量账目清晰，保管十年以上。十五、 临床“危（Wei）险值”报告制度为加强对临床危（Wei）险值的管理，确保将危（ Wei）险值及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效 的治疗措施,确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定 本制度。（一）危（Wei）险值是指检验、检查结果与正常预期偏 离较大，当浮现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于 危（Wei）险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安 全甚至生
38、命，这种可能危及患者安全或者生命的检查数值称为危 （wei）险值，危（Wei）险值也称为紧急值或者警告值。（二）各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等） 全体工作人员应熟练掌握各种危（wei）险值项目的危（wei） 险值范围及其 临床意义，检查出的结果为危（wei）险值， 在确认仪器设备正常，经上级医师或者科主任复核后，即将电话 报告临床科室，不得瞒报、漏报或者延迟报告，并在危（wei）险值结果登记本中详细 做好相关记录。（三川缶床科室接到危（wei）险值报告后，应即将采 取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。（四）具体操作程序：1 .当检查结果浮现危（Wei）险值时，检查者首先要确
39、 认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异 常的情况下，即将复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检 查者即将电话通知患者所在临床科室或者门急诊值班医护人员， 并在检查危（Wei）险值结果登记本上详细记录，记录检查 日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检 查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告 人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处 理后冷藏保存一天以上,以便复查。2 .临床科室接到危（Wei）险值报告后，须紧急通知主 管医师、值班医师或者科主任，临床医师需即将对患者采取相 应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的危（ w
40、ei）险值检查报告结果和采取的诊治措施。3 .临床医师和护士在接到危（Wei）险值报告后，如果 认为该结果与患者的临床病情不相符或者标本的采集有问题，应 重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或者误差 在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告危（wei）险 值，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循谁 报告（接收），谁记录的原则。（五）危（Wei）险值报告涉及所有门、急诊及病区病 人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的 急危重症患者。（六）危（Wei）险值报告科室包括：检验科、放射科、 CT室、超声科、心电图室等医技科室。（七）为了确保该制度能够得到严格执行，相关职
41、能部门定 期对所有与危（Wei）险值报告有关的科室工作人员，包括临床 医护人员进行培训，内容包括危（Wei）险值数值及报告、处理 流程。（八）危（Wei）险值”报告作为科室管理评价的一项重要 考核内 容。医务科对科室的危（Wei）险值报告工作定期检查并 总结。重点追踪了解患者病情的变化，或者是否由于有了危（ wei）险值的报告而有所改善,提出危（wei）险值报告的持 续改进措施。十六、抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地 经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制 使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1 .非限制使用：经临床长期应用证
42、明安全、有效，对细菌 耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 .限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这种药物在 疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限 性，不宜作为非限制药物使用。3 .特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或者临床需要 倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新 上市的抗菌药物；其疗效或者安全性任何一方面的临床资料尚 较少，或者并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理1 .限制使用的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术 职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2 .特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或
43、者医院药事管 理委员会认定的专家会诊允许后，由具有高级专业技术职称的 医师开具处方（医嘱）。3 .临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则, 根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者 病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类 细菌性感染的治疗原则，普通对轻度与局部感染患者应首先选 用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合 并感染或者病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使 用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4 .紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。十七、手术安全核查制
44、度（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手 术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内 容进行核查的工作。（二）本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执 行。（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以 便核查。（四）手术安全核查由手术医师或者麻醉医师主持，三方共 同执行并逐项填写手术安全核查表。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1 .麻醉实施前：三方按手术安全核查表挨次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情允许情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备
45、、 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮If给果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2 .手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性!、年龄）、 手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品 准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报 告。3 .患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物, 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患 者去向等内容。4,三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（六）手术安全核查必须按照上述步骤挨次进行，每一步核 查无误后方可进行下一步操作
46、，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或者手术医师根 据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医 师共同核查。（八）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非 住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手 术安全核查制度的第一责任人。（十）医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施 情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十八、信息安全管理制度（一）计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作 计算机系统。严禁暴力使用计算机或者蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装
47、计算机硬件系统，若须拆装，则 通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使 用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互 联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经 签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正 版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或者怀疑有计算机病毒侵入，应即 将断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采 取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软 件，尽量不在院
48、内计算机上使用来历不明的挪移存储工具。（二）网络使用人员行为规范L不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法 规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据 和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信路线、不间断 供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及 设备。L各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、 设施及
