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1、静脉血栓的预防及治疗,静脉血栓定义,静脉血栓症有两种：一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓形成是继发的；二是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢深静脉血栓形成最常见。老年人不仅发病率高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。,静脉血栓病因,1.血流缓慢；2.凝血机制亢进；3.静脉内膜变化。根据我们医院的情况息息相关的是与手术相关的深静脉血栓。,深静脉血栓病因,1.血液不正常地在深静脉内凝结；2.下肢静脉回流障碍性疾病；3.血栓大多发生在制动状态。（尤其发生在髋关节置换，膝关节置换，髋部骨折手术等大型骨科手术的术后）,引起静脉血栓的致病因素,1.静脉淤血；2
2、.静脉壁损伤；3.血液处在高凝状态。,静脉淤血的形成,1.下肢体位扭曲；2.使用止血带；3.术后活动减少；4.术后组织水肿。,静脉壁损伤,1.骨水泥热反应；2.使用电刀；3.使用止血带；4.术中体位扭曲。,血栓发生的部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,血栓形成的后果,少 数 患者自行消融或局限于发生的部位；大多数 患者扩散至整个肢体深静脉主干不及时诊断及处理，会出现血栓形成后遗症，影响生活和工作质量；少 数 并发肺栓塞，后果严重，甚至死亡。（在围手术期对高危患者尤其要有效的做到预防措施）,根据患者风险程度分为四类,低风险患者 1、小于四十岁的较小手术（30min以内）；
3、2、无其他危险因素。,根据患者风险程度分为四类,中度风险患者 1、有危险因素的较小手术；2、四十岁至六十岁之间，无危险因素的非大型手术；3、小于四十岁，无危险因素的大手术。,根据患者风险程度分为四类,高风险患者 1、大于六十岁，有危险因素的非大手术；2、四十岁至六十岁之间，有危险因素（既往静脉血栓病史，肿瘤，高凝状态）的大型手术。,根据患者风险程度分为四类,极高风险患者 1、大于六十岁，既往有静脉血栓病史的大型手术；2、髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。（骨科大型手术都为高风险手术）,静脉血栓主要临床表现,肿胀溃疡,静脉血栓临床表现,浅静脉血栓证,01,多为血栓性静脉炎，多见
4、于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。症状为局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到条索状血栓。因血栓部位炎症显著，所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症。,静脉血栓临床表现,深静脉血栓证,02,发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症，所以炎症较轻。,静脉血栓临床表现,小腿静脉血栓证,03,大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫感。站立位、坐位及步行后症状加重，有的小腿和足部水肿，腓肠肌有压痛。侵袭静脉交通支时可发生血栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。,静脉血栓临床表现
5、,髂、股静脉血栓证,04,症状明显，髂窝及股三角处有触痛，屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿。如果病变范围大，侵袭盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。,静脉血栓临床表现,下腔静脉血栓证,05,可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来，髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性,其余与髂股静脉血栓形成相同。,静脉血栓
6、临床表现,上肢血栓性静脉炎,06,较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。,静脉血栓临床表现,血栓后综合征,07,下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵袭静脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张、管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着、皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合征，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛，长时间站立或久坐可使症
7、状加重。,静脉血栓检查,1 凝血机制检查：测定血小板；凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性。,静脉血栓检查,2 超声多普勒,静脉血栓检查,3 静脉造影特点 有创检查 费用高 诊断明确,静脉血栓检查,4 电阻抗体积描记测定采用种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。,静脉血栓检查,5 血浆D-二聚体测定 对于静脉血栓患者诊断及鉴别诊断意义不大；可用于术前静脉血栓患者高危病人筛查。,综合以上血栓部位的触痛条，有明显条索状，压痛，肿胀，相应的易感因素，影像及理化检查可以明诊断。有时急性发病的髂、股部深静脉血
8、栓形成的症状和体征均较突出，不难做出诊断。其他部位有隐性静脉血栓形成则诊断较为困难，常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在。患者局部皮肤温度升高，大腿内侧沿静脉走行方向的压痛，血压计袖带缚于大腿，加压至60150mmHg时出现患肢疼痛有助于诊断。,静脉血栓治疗及预防,物理疗法：热敷、超声波和紫外线等方法，对于发生在下肢的可以用足底静脉泵，间歇充气加压装置，梯度压力弹力袜。,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：1、普通肝素 2、低分子肝素 3、Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接Xa因子抑制剂 4、维生素K拮抗剂 5、葡聚糖 6、抗血小板抑制剂,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：1、普通肝素：要
9、严格监测血小板计数，以防肝素诱导血小板减少症引起的出血。同时长期运用会引起骨质疏松。代表药：肝素钠注射液。,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：2、低分子肝素：较常用，严重出血并发症少，一般无需进行血液学监测。重点讲述的药物，应用较广泛。代表药：低分子肝素钙注射液。,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：3、Xa因子抑制剂：可以分为直接Xa因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接Xa因子抑制剂如利伐沙班。,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：4、维生素K拮抗剂（华法林）：该药物价格低廉，可以用于下肢深静脉血栓的长期预防。用时需要密切观察凝血功能，容易有出血并发症。,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：5、葡聚糖：有效预防药，可减少
10、静脉血栓形成和致命性肺血栓栓塞证的发生率，老年人慎用，可引起血容量增多。,静脉血栓治疗及预防,药物疗法：6、抗血小板抑制剂 阿司匹林作为抗血小板抑制剂，虽然具有防肺血栓栓塞证的效果，但对高危病人的预防效果并不理想。,静脉血栓治疗及预防,据相关报道，静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上静脉血栓发生在此时间。预防时间7-10天，可延迟到30-35天；在此期间不推荐联合用药。,静脉血栓治疗及预防,手术疗法：1、手术取栓；2、导管溶栓；3、下腔静脉滤过器。,静脉血栓治疗及预防,1.对于长期卧床的病人，术前鼓励下肢锻炼；2.对于血管疾病患者术前常规检查下肢血管彩超；3.临近四肢及盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内 膜损伤；4.抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫；5.避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流；6.鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作；7.尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜；8.对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理。,静脉血栓治疗及预防,医用弹力袜特点：1.从踝部到腹股沟出压力逐级递减可明显减少静脉瓣后瘀滞的血液；2.安全、简洁、无创；3.可以其他方法联合应用；4.可用于有抗凝治疗禁忌症的患者。,
