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农村留守儿童委托监护责任确认书留守儿童 情况姓 名性 别公民身份 号码就读学校现居住地留守儿童 父母情况父亲姓名公民身份号 码联系电话母亲姓名公民身份号 码联系电话当前务工 地点受委托监 护人情况姓 名公民身份号 码联系电话与留守儿 童的关系现居住地委托监护 期限一年本人受委托，担任的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由与本人 协商确定。现对上述情况予以确认。受委托监护人：（签字）时间：年 月 日监督人（盖章）：水头社区居民委员会时间：年 月日填表证明人（签字）：时间：年 月日
