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1、高血压诊断与治疗现状,HBP概述（一）,高血压的流行状况:欧美发病率较高，约20-25，但目前有所下降。我国发病率呈逐渐上升趋势，据调查：1959年 患病率 5.11,全国患病人数 3000万人 1979年 7.73,5000万人 1991年 11.88 9000万人 1997年 13.58 1.1亿人目前全球高血压患病人数6亿多,我国1.1亿,占全球患病人数的1/6,HBP概述（二）,对高血压存在着三高、三低与三个误区，值得重视三高是：患病率高、死亡率高、残废率高三低是：知晓率低、治疗率低、控制率低，呈半数规律 The rule of halves 即一半高血压患者未被发现，发现的高血压患者
2、一半未进行治疗，治疗的患 者一半未得到控制。Bp Control Rate USA 27（JNC VI，1997）UK 6（J.Hypertension,1998）China 4(Chinese J.Hypertension,1995)三个误区是：不愿意或不服药，不难受时不服药，不根据病情服药。,HBP概述（三）,高血压的危害：CAD Stroke CHF BP PVD Mortality MorbilityCRF/ESRD 西方人引起CAD者多，东方人引起Stroke者多，且SBP与脑梗塞相关性大，DBP与脑出血相关性大。,HBP的发生机理（一）,除性别、吸烟、肥胖、糖尿病等因素外，已知1与
3、RAAS有关 主要是 Angiotensin 起主导作用 Increased Increased Sympathetic IncreasedVasoconstriction Activity AldosteroneIncreased Peripheral Increased Increased Na+andVascular Resistance Vasoconstriction H2o Reabsorption And Heart Rate,Angiotensin,Blood Pressure,HBP的发生机理（二）,2与ET有关 主要是Endothelin-1与NO.EDRF失衡所 致 3与
4、SN活性有关 Catecholamine()4.与胰岛素抵抗（IR）有关 胰岛素抵抗综合症（Insulin Resistance Syndrome）高血压、糖尿病、肥胖、高粘高凝高脂血症、心脑 血管病,HBP诊断（一）,WHO/ISH 与我国诊断标准 收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压：理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高压 131-139 85-89高血压：级（轻度）140-159 90-99 亚组临界高血压 140-149 90-95 级（中度）160-179 100-109 级（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组临界高血压 140-149
5、 90,HBP诊断（二）,高血压危险性综合评估（WHO/ISH）血压（mmHg）其他RF 级（轻度高血压）级（中度高血压）级（重度高血压）与疾病史 SBP 140-159 SBP 160-179 SBP 180 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP 110.无其他RF 低危 中危 高危.1-2个RF 中危 中危 极高危.3个以上 RF或靶 高危 高危 极高危 器官损坏.伴随的 有关临 极高危 极高危 极高危 床情况,HBP诊断（三）,危险因素（RF）包括：吸烟、高血脂、糖尿 病、年龄50岁、男性 或绝 经期妇女，家族中有早发心血 管病者（男2mg/dl 血管疾病：夹层动脉瘤，体动
6、脉瘤 进行性高血压视网膜病变：出血或渗出，视 乳头水肿,HBP诊断（四）,24h动态血压监测（ABPM=Ambulatory BloodPressure Monitoring）1.了解24h内血压变化规律，以便指导用药。血压昼夜波动规律是 6-10Am 与 4-8Pm为峰值，夜间为谷值。2.判断高血压的严重程度血压昼夜波动规律消失者，则靶器官损害较明显负荷血压应10，10-25为轻度；25-50为中度；50-75为重度；75极重度3.诊断白大衣高血压White Coat Hypertension4.了解心肌缺血与心绞痛发生前或发作时的血压 与心率变 化。HR快者 CHD（CVD）死亡，总死亡,
7、HBP诊断（五）,脉压差：正常脉压差为20-40mmHg,脉压差过大（或DBP过低）则与靶器官损害呈正相关高血压急症：高血压伴有急性进行性靶器官损害；（Hypertensive 需迅速降压 Emergency)常危及生命 DBP常120-130 mmHg 包括：神经系统病变：如高血压脑病，蛛网膜下腔 出血，颅内出血 心血管病变：如急性左心衰/肺水肿，急性 主动脉夹层，UA或AMI伴 严重高血压 其他：如子痫，嗜铬细胞瘤，急性肾衰伴 严重高血压高血压危急状态（Hypertensive Urgency）血压高达230 mmHg，尚无急性靶器官损伤。若伴眼底渗出/出血或视乳头水肿，则诊为急 进型或恶
8、性高血压,HBP治疗 1,高血压治疗的目的与降压治疗的目标 目的在于心血管事件的发生 脑血管病发病率明显 CHD的发生不理想 目标是 将血压降至理想水平120/80mmHg，至少130/85 mmHg或140/90 mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低病死率 提高生活质量,HBP治疗 2,非药物治疗改善生活方式 超重者减轻体重 限制饮酒 规律性（有氧）运动 减少钠盐摄入100mmol/L（即2.3g钠，6 g 氯化钠）保证饮食中有充分的钾、钙、镁摄入，增加蛋 白摄入 戒烟 减少食物中饱和脂肪和胆固醇摄入,HBP治疗 3,药物治疗，Major Classes of Drug Thera
9、py Diuretics Beta-blockers RB Calcium Channel Blockers CCB Angiotensin Converting-Enzyme Inhibitors，ACEI Aniotensin Receptor Antagonists ARA,ARB Alphar-blockers 1RB Vasodilators,HBP治疗 4,利尿降压药Diuretics1.噻嗪类利尿剂为临床首选优点:有效,长期应用不产生耐药性,价廉,能对抗其他药 长期应用所致的水钠储留最适于容量相关的高血压,对某些高血压妇女与单纯收 缩期高血压的老年人效果较好缺点:单独使用对中重度
10、高血压效果不佳;大剂量或长期 应用可致电解质紊乱(如低钠、钾、镁血症与高钙 血症)与对糖代谢（高血糖）尿酸血脂水平（TC，TG，HDLC）和胰岛素抵抗（IR）有影响欧美发现小剂量应用比大剂量更明显脑卒中，冠心事件的发生，逆转LVH，且对糖，脂肪，电解质均无不良影响。,HBP治疗 5,噻嗪类利尿剂常与其他降压制剂组成复合剂，如复降片，利降片，北京降压0号，海捷亚等2.吲哚帕胺寿比山 非噻嗪类口服利尿降压长效 剂，并具有钙拮抗作用。小剂量降压作用强，利尿作用弱，大剂量则利 尿作用明显。每天服一次2.5mg，可使血压平稳下降而持久（有效地控制24h血压）逆转LVH 可单用或与其他药联用 对糖、血脂、
11、尿酸、电解质无明显不良影响 长期服用顺从性好 停药无反跳现象 可用于老年高血压，伴肾衰，糖尿病，血脂异 常的高血压,HBP治疗 6,受体阻滞剂-Receptor Blockers RBS 适用于交感神经亢进或有心绞痛，曾患MI以及休息时 心动过 速的高血压患者 可冠心事件，对MI有二级预防作用 可选用的药物有 Atenolol,Metoprolol,Acebutolol,Celiprolol Lobetalol,Bisoprolol,Carvedilol等与利尿剂，CCBS合用有良好的降压效果对糖、脂代谢有影响，有疲劳，抑郁，四肢冷,睡眠障碍伴恶梦等副作用以及停药综合征等禁用于支气管哮喘，慢阻
12、肺，严重周围血管病，雷诺现象，AVB，心动过缓，抑郁症，糖尿病伴低血糖倾向,HBP治疗 7,Carvedilol 适于轻中度高血压。特点是 疗效快而持久 长期应用可逆转LVH（6-9个月）降压同时不伴有反射性心动过速 长期应用对生化代谢无不良反应（不影响糖、脂 质代谢，不引起电解质紊乱），亦不影响重要脏器血流。可PRA与ALD水平 宜治疗肾性高血压或高血压伴肾功能不全的病人 其特有的抗氧化，抗SMC增殖，保护心肌，保护神经元作用，可预防高血压的心脑肾等重要器官的并发症发生与发展,HBP治疗 8,CCBS主为细胞膜L型通道拮抗剂有三种：DHPS:如 Nifedipine,Nicardipine,
13、Nitrendipine,Nimodipine;felodipine,almodipine等Phenylalkylamines 芳烷胺类：如VerapamilBenzodiazepines 苯骈硫氮杂卓类：如dilthazem 短效CCB中Nifedipine 可加重缺血事件,大剂量可导致MI的冠脉死亡，但中国人老年收缩期高血压研究未发现短效CCBS,心血管危险，可能与用量低有关。,HBP治疗 9,HOT研究提示亚洲人对CCBS反应较好，且副作 用低。CCBS的主要副作用是头痛，面部潮红，HR，胫前水肿，长期应用CHD，CHD死亡率与 总死亡率，AMI时用 Nifedipine可死亡率40 长
14、效制剂 如硝苯地平缓释片与控释片，维拉帕 米缓释片，地尔硫卓缓释片等；第二代长效制剂 氨氯地平（络活喜），拉西地平等氨氯地平半衰期长达35-50h，能有效地SBP与DBP达24h-36h，可运动时的SBP，但对运动时DBP及血压昼夜节律无明显影响，可逆转LVH 选择性T型通道拮抗剂米贝地尔，具高度血管选择性，扩冠缓解心绞痛以及减慢心率作用，无负性肌力与反射性心动过速作用，副作用小。,HBP治疗 10,1受体阻滞剂 Prazosin,Doxazosin,Terazosin等 具有降压，逆转LVH，LDLC，TC与TG，HDLC作用 解除前列肥大导致的功能性、动力性排尿困 难 维持正常心脑肾血流供
15、应，不影响肾小球过 滤，对伴肾功不全的高血压有效。改善IR（insuline resistance）易产生耐药，有头晕，虚弱，头痛，直立性 低血压等副作用,HBP治疗 11,ACE inhibitors:Captopril,Enalapril,Benazepril,Perindopril,Lisinopril,Ramipril等机制：1.抑制A生成，抑制缓激肽降解而导致小动脉扩 张，血压下降，减轻后负荷 2.抑制RAAS，可阻止心室重塑 3.前列腺素生成,可使静脉扩张,减轻前负荷 4.抑制SNS,可CA水平,使心衰下降的受体密度 上升而改善心功能 5.有助于心衰患者低钾,低镁的纠正,从而室性心
16、 律失常的发生。,HBP治疗 12,Pathway of Ang Production ACE外可产生A的酶 Non-Renin Chymase 胃促胰酶 Enzyme Chymostatin 抑糜蛋白酶K.K系统(Kinin)Cathepsin G 组织蛋白酶 G Non-ACE tp A（Tissue plasminogen ACE Pathway activeator）Inactive Elastase 弹 力 酶Fregments Tonin trypsin 胰蛋白酶 Peptidase 肽 酶,Angiotensin,Angiotensin,Angiotensinogen,Prere
17、nin,Renin,HBP治疗 13,ACE治疗可能出现的问题 1.持续干咳，皮疹与味觉失调 干咳的原因是缓激肽所致 2.A escape（逃逸）非ACE途径 3.ALD escapeMg2+冠脉张力 K+PSN SN激活 室性心律失常 心肌纤维化 心肌缺血,HBP治疗 14,ARBS（AA）Angiotensin的生物效应是与AT1R结合产生的。ARB,Angiotensin,Receptors,AT1 Receptor,AT2 Receptor,血管收缩与增生 RBF 血管扩张 BP心肌细胞增生 PGC 细胞生长抑制成纤维细胞增生 TGF 促细胞凋亡（促纤维化）ECM 抗纤维化氧化应激（促
18、氧化）PAI-1 抗氧化水钠潴留 巨细胞激活 抑制水钠潴留ALD分泌 ET分泌 压力性利尿SN兴奋 NO抗细胞凋亡 PGE2PGEa,HBP治疗 15,ARBS已开发的有三类：二苯四咪唑类：Losartan 50100mg 1/日 Candesartan 416 mg 1/日 Irbesartan 150 mg 1/日非二苯四咪唑类：Eprosartan 300400 mg 1/日 Telmisartan 4080120 mg 1/日非杂环类：Valsartan 80160320 mg 1/日 Losartan降压治疗的益处：降压疗效可维持24h以上。心衰发生率50%，中风发生率40%，冠心病
19、发生 率1415%,HBP治疗 16,ARBS与HCTZ复制剂Compound Dose SBP DBP 备注(mg)(mmHg)(mmHg)Losartan 50/HCTZ 12.5 15.5 9.2 海捷亚Valsartan 80/HCTZ 12.5 12.5 6.3Irbesartan 150/HCTZCandesartan 8/HCTZ 12.5 15 7.9,HBP治疗 17,新型降压剂 肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转变为血管紧张素 具有抗交感作用，可避开血管扩张后心动过速 能改善心衰患者血流动力学 对肾脏保护作用强于ACEI与ARBS 预期副作用小 第一代肽类肾素拮抗剂，
20、如雷米克林，依那克林等。由于生物利用度低，有首剂反应，易为蛋白酶分解等 而临床应用价值低 第二代非肽类肾素类拮抗剂，如A-72517，RO-42-5892可 克服一代缺点，有望成为新型抗高血压药,HBP治疗 18,其他新型降压药内皮素受体拮抗剂神经肽Y抑制剂心钠素及内肽酶抑制剂咪唑林受体兴奋剂，如莫索尼克，利美尼定等5羟色胺受体拮抗剂，如酮舍林，乌拉地尔等K+通道开放剂降钙素基因相关肽（CERP）,HBP治疗 19,抗高血压药联合应用问题单药只能控制40-50的病例，而联合用药可达80单药治疗只干预一种机理，而联合用药可干预多种升压机理联合用药可减少或抵消不良反应不同峰效应时间的药联合应用有可
21、能延长降压作用时间联合用药可增强靶器官损害的效果有时三种药联合仍有10左右不能控制血压联合用药方法分处方临时联合与固定剂量联合两种,HBP治疗 20,处方临时联合 适于起始治疗，可灵活调整剂量 可个体化处理，避免不必要的联合治疗 降压的叠加和协同效应受给药顺序影响 治疗方案较复杂，费用较高固定剂量联合 简化治疗方案，提高服药的依从性 较佳的药物种类与剂量配伍，可提高降压疗 效，减少不良反应 减少药物治疗费用。制药的二个程序变成 一个程序而成本；流通环节一个药比两 个药的回扣，故一个药比两个药的药价,HBP治疗 21,固定剂量联合的缺点：调整剂量缺乏灵活性不适宜治疗同时合并的相关疾病，如高血压合
22、并 心绞痛所需BS剂量不同，高血压伴心衰所需 ACEI剂量不同起始治疗时可能发生早期的过度降压反应，尤 其在餐后造成低血压不合理配伍可能影响降压效应（T/P比值不匹配）联合用药的原则小量开始 用长效药 两种或两种以上联合,HBP治疗 22,合理的联合与不合理的联合用药利尿剂+RBS 合理用药 1利尿剂+RBS+2利尿剂+ACEIS（ARBS）3DHPS+RBSACEIS+CCBS 4.CCBS+ACEIS ARBS 5.1RB+RBS,HBP治疗 23,不合理的联合用药1.RBS+Clonidine 易产生停药综合征2.RBS+ACEI 但CHF时应用合理3.CCBS+1RBS 使HR4.non-DHP+RBS 引起窦房或房室传异常 5.CCBS+利尿剂先用利尿剂，后加CCBS有效，反之无效,
