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1、血液净化与重症抢救,血液净化发展,IHD CRRT CBP MOST19世纪苏格兰化学家Thomas Graham（1805-1869），第一次提出晶体物质通过半透膜弥散，开创了渗透学说，被称为现代透析之父。1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)2000年黎磊石提出CBP的概念,血液净化与重症治疗,CRRT的最初应用只是为了提高重症肾衰的救治效果,现在它在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重病症的救治中发挥了传统药物治疗方法无法企及的效应。“CBP在重危病症救治中的应用正在改写现代临床治疗学，同时也将肾脏病医生推向一个更加广阔的舞台”。目前在国外的ICU中CBP普遍
2、的得到应用,血液净化种类繁多,与重症治疗有关的主要有:CRRT/CBPHP(血液灌流)HE(血浆置换),CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的应用CRRT的适应症,CRRT的定义和发展-1,问题的产生及需要二十世纪八十年代血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭的肾替代疗法已经成熟，但急性肾功能衰竭（ARF）得病死率仍居高在30%-70%之间。急性肾功衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性ARF比例下降，而由败血症、MODS、SIRS等全身危重疾病所并发的ARF比例升高。,CRRT定义和发展-2,传统透析（IHD）治疗ARFIHD需要水处理系统，在床边治疗困难。而A
3、RF多发生于ICU、手术室或其它重症科室，患者病情危重，不便移动;IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血液动力学影响很大，不利于危重症合并ARF的治疗和康复;IHD使用透析膜的生物相容性;IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主。,CRRT的定义和发展-3,需要产生创新1977年5月，德国医生Kramer设想并实施了-连续动静脉血液滤过（Continuous Ateria-venous hemofiltration,CAVH）的治疗方式;1982年4月美国FDA批准CAVH可用于ARF治疗,在佛罗里达，Robert进行了CAVHD治疗；1985年在意大
4、利Vicenza出现了CAVHDF治疗；1982年在Bischoff和Doehr的文献报道了不使用动脉，只是用静脉治疗方式。此中治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，是朝滤脱水更为安全准确。此技术命名为连续净静脉血液滤过（CVVH），同时相继也出现了CVVHD及CVVHDF。,连续动静脉血液滤过,动静脉循环,高通透性膜,超滤率,要求动脉平均压差,置换液,连续动静脉血液滤过,静静脉循环,高通透性膜,超滤率-6ml/min(9-12l/d),要求平均压差0mmHg(50-90ml/min),置换液,CVVH,CRRT的定义和发展-4CRRT在中国在八
5、十年代初有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF；九十年代进入蓬勃发展，全国约有200台自动化CRRT机器;南京军区总医院有15台，居全国之最。从1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班2000年黎磊石、季大玺教授提出鉴于CRRT在临床的广泛应用，应更名为连续性血液净（Continuous Blood Purification,CBP），并认为CBP技术及设备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和ICU.,CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的应用CRRT的适应症,CRRT的概念-1,CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天的时间里连
6、续不断的,依据对溶质的弥散、对流、吸附原理、并结合液体置换作用,来调节维持患者血液中的水分、电解质、酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法,CRRT的概念2,CRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子从而改善危重病症及ARF患者的预后,CRRT在临床上的应用,CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症,急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF,危重病症伴ARF的发
7、生,危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS),休克,多器官衰竭(MODS),感染,/ARF,急性肾脏缺血/中毒,大手术、严重创伤,大量静脉输液/高分解代谢,水肿,非感染性全身炎性反应,危重病症伴ARF的病生理特点,1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。,ARF患者的临床特点1.患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持6.伴有脑
8、水肿,IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿。,危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水分；3.有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。因此CRRT是最合适、有效的疗法,CRRT在临床上的应用CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症,CRRT在其它科室的应用急性心内科：充血性心衰、急性肺水肿 呼吸科：急性呼吸窘迫综合征、消化科：急性坏死性胰腺炎外 科：肾移植手术后慢性内 科：糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、顽固性水肿，部分药物、食物中毒及败血症的辅助治疗肾 科：肾性水肿,烧伤2烧伤合并ARF治疗：即是在对症治疗的
9、同时实施CRRT，以及时清除1、过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰；2、机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生；3、及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定与平衡；4、提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢CRRT治疗烧伤后ARF疗效肯定，是一种符合生理性的治疗方法，烧伤后ARF伴有MODS者应首选CRRT,成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质可以改善ARDS的预后。,急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病
10、机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,多脏器功能障碍综合症(MODS)MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局。其
11、中ARF的发生与否及是否进行适当的血液净化治疗，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液净化治疗能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。,MODS 在ICU中 ARF伴MODS患者中，多存在血流动力学不稳定。ARF伴MODS患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，单纯测定BUN及Scar不能真正反应病情。ARF的归转与开始透析时是否合并有ARF所致的MODS有关系。MODS中ARF的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心
12、衰。MODS中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。,MODS血液净化治疗1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,CRRT的临床应用-CRRT在MODS中的作用在MODS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。,高容量血液滤过High Volume H
13、emofiltration1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于60升，则称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration(HVHF)。目前常采用：超滤率3-6升/h，持续24小时,CRRT的并发症临床并发症出血、血栓、感染和败血症、生物不相容性和过敏反应、低温、营养丢失、净化不充分、低血压、低血容量。技术并发症血液通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管路连接不良、气拴。,血液灌流技术与临床应用,一、定义利用体外循环中灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物，
14、以达到血液净化目的的一种血液净化技术与方法。目前，以治疗药物中毒为其主要临床应用。二、灌流器的吸附材料与吸附机制吸附材料的种类 常用吸附材料有活性炭、树脂、碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。,血浆置换疗法的临床应用 血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。机制:清除致病因子：自身抗体,免疫复合物,与蛋白和脂质结合的物质补充血浆因子:白蛋白,免疫球蛋白,凝血因子免疫调节作用:清除体液免疫和细胞免疫的抑制因子,临床研究,56例患者均有DIC和MODS,合并肾衰和其它两个脏器功能衰竭.血浆
15、置换量30-40mg/kg,直到DIC纠正,平均治疗次数2次.其余为ICU常规治疗,病人存活率达79%,而预期的存活率20%,血浆置换在免疫系统疾病中的临床应用,系统性红斑狼疮:系统性红斑狼疮是病因不十分明确的自身免疫性疾病，其发病与抗ds-DNA抗体等自身抗体及介导的免疫反应密切相关。血浆置换疗法可清除引起各脏器损伤的免疫复合物，抗ds-DNA抗体等自身抗体，促进网状内皮系统吞噬功能，调节淋巴细胞的功能，从而达到治疗目的。目前已证实在类固醇激素，免疫抑制剂治疗基础上配伍用血浆置换疗法，对系统性红斑狼疮伴有活动的狼疮性肾炎，精神-神经症状，浆膜炎，皮疹，皮肤溃疡，全身性血管炎，血小板减少等临床
16、表现者取得较好的治疗效果。另外，血浆置换疗法可应用于类风湿性关节炎，系统性硬化症，多发性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病的治疗。,血浆置换疗法在神经系统疾病中的应用,血浆置换疗法主要用于免疫性神经疾病的治疗:因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力.Lambert-Eaton肌无力综合征；由自身反应性T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林-巴利综合症，多发性硬化病等。它们的临床症状与淋巴细胞，巨噬细胞，神经细胞等产生的炎症性细胞因子（ILs,TNF-a,IFN-r）密切相关。通过血浆置换疗法可清除体内的自身抗体.补体.炎症性细胞因子.粘附因子等因子，抑制性T细胞增
17、殖，自身抗体产生与免疫反应过程，缓解病情，改善症状。目前在国内外血浆置换疗法已广泛应用于免疫性神经疾病的抢救及治疗。收到较好的治疗效果。,.血浆置换疗法在血液病治疗中的应用,血栓性微血管病 血栓性微血管病是多发性微血管血栓形成的一组疾病，临床上常见的有血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。应用血浆置换疗法的目的在于补充具有抗血栓形成或纤溶活性的机体内缺乏的血浆因子，去除循环血液中的毒素。本病发展迅速，在没有条件做血浆置换治疗者多数死亡。目前认为一旦确诊，立即采取血浆置换治疗。置换液为新鲜冰冻血浆，疗程为7-10天。同时加用抗血小板凝集药物，大量类固醇激素和免疫抑制剂，可取得较好的疗效。高g-
18、球蛋白血症 高g-蛋白血症是由于血液粘滞度异常升高，微循环血流缓慢，血管壁通透性增强引起闭塞性微血管病变。血液粘滞度异常升高的原因为：1.免疫球蛋白量增加；2.大分子免疫球蛋白增多；3.蛋白的复合体.多聚体形成。一经诊断为高g-球蛋白血症，首先应明确原发病（骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等），给予药物治疗，抑制免疫球蛋白产生。在病情危重，血粘度异常增高，药物治疗效果尚需一定时间的情况下，可根据免疫球蛋白的量及种类，选择不同的血浆置换方法进行治疗。,其他应用,随着血浆置换技术的发展，临床应用范围逐步扩大，目前在重症肝炎，急性肝功能衰竭，溃疡性结肠炎，克隆氏病等消化系统疾病；浸润性突眼等自身免疫性甲
19、状腺疾病；水疱性皮肤病（大疱疮，大疱性类天疱疮），中毒性表皮坏死松解症，坏疽性脓皮病等皮肤疾病；家族性高胆固醇血症；多脏器衰竭等疾病的治疗，急重症的抢救中，血浆置换疗法取得了较好的治疗效果。,MOST:未来的发展,崭新的观念,ARF HP:HD,HDF,CBPARDS ECMOAHF CBPFHF/HE MARS,ICU管理,ICU收住适应症手术患者:高危或大手术后、麻醉科不能如期拔管，脏器移植后非手术患者 a 各种呼吸衰竭，如COPD急性加重期，重症肺部感染，ARDS患者等需要用机械通气支持者 b 各种原因所致循环功能衰竭，经一般处理或简单液体复苏仍不能改善者 c 各种原因所致重症脓毒血症（
20、severe sepsis）、MODS|MOF需要呼吸循环支持者 d 严重脑梗塞或重度颅脑外伤或出血不能手术，且经呼吸循环支持有可能存活者 e 癫痫大发作或持续状态，需要呼吸循环支持者 f 重症胰腺炎患者 g 严重水电解质平衡紊乱，需要ICU治疗监测者 h 需要行血液净化的危重患者,ICU管理,不宜受ICU的情况 a 临终状态或高度衰老患者 b 呼吸循环支持不能撤离的晚期癌症患者 c 病情危重，但其病因不能祛除或得到控制，d 生命体征不稳，来ICU途中有危险ICU转出标准 a 脱离机械同期24或48小时后病情稳定 b 术后脱机拔管后次日呼吸循环仍平稳 c 循环衰竭的患者脱离循环支持24小时或48小时仍平稳（或需要少量升压药维持如多巴胺10ug/kg/min d 其他脱离ICU支持24-48h病情仍稳定的患者,ICU管理,对欲转入ICU且ICU已准备接受的患者 a 在本科室准备好尽可能全的化验结果及治疗材料 b ICU医生告知转入ICU的理由,转出途中的风险及转入ICU好转的可能性,及注意事项:不能陪床,费用增加 c 会诊医师通知ICU作好准备,转出科室负责途中安全并请家属签字为证,
