高血压的规范化治疗与管理.ppt

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1、社区高血压规范化治疗与管理,内容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,1.2005年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐

2、和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2010中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南(2007 版)推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,未知晓69.8%

3、,知晓未治疗5.5%,治疗未控制18.6%,治疗控制6.1%,中国心血管病报告，2007,高血压患者2亿,全国总人口13.2亿,中国高血压现状：2亿患者与6.1%的控制率,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，

4、但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑卒中（中风）偏瘫半身不遂、痴呆,肾功能衰竭,眼底视网膜病变失明,冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问,高血压与哪些因素有关？,高血压,食盐过多口味过重,遗传,精神紧张压力大,缺乏运动,酗酒,肥胖,吸烟,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖：超重：BMI 24 kg/m2；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高缺乏身

5、体活动、精神过度紧张等,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析,血压水平分类和定义,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。,规范测量血压方法,2010中国高血压防治指南血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。,

6、意义：家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响；是高血压诊断的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性。要求：患者及家属需接受培训。,家庭自测血压,测定频率：新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考；血压稳定达标者：每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压；血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前；高血压诊断参考标准：135/85mmHg。,家庭自测血压,规范化测量血压条件,血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证；使用大小合适的气囊袖带，气

7、囊至少应包裹80%上臂；测量体位合适，测前休息、避免影响因素；选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。,2010中国高血压防治指南,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家

8、庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010中国高血压防治指南,基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）

9、以及踝臂血压指数（ABI）等。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L）和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L或 L

10、DL-C 3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L（社区不作要求）,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）,LVH：EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：

11、30mg/g（3.5mg/mmol）,二、靶器官损害（TOD）,社区卫生中心如无条件不作要求,LVH：左室肥厚 EKG:心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度,心血管预后的影响因素,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M133umol/L;F124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L(126mg/dL)P2h BG：11.1mmol/L(200mg/dL）

12、、HbA1c 6.5%,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,高血压患者心血管风险水平分层,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物

13、两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/

14、80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,2010中国高血压防治指南,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,非药物疗法内容与目标,药物治疗基本原则,小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服

15、1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物,常用降压药物,钙拮抗剂（CCB)利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,2010中国高血压防治指南,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,2010中国高血压防治指南,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通

16、道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压,Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病,2010中国高血压防治指南,CCB：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类CCB的优势,CCB：钙通道阻滞剂 RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂,（二）利尿

17、药,2010中国高血压防治指南,*国内无上市产品；#指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用(反射兴奋交感、激活RAS)噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS:肾素-血管紧张素系统,主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,利尿药降压机制与应用（续）,髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，

18、作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者,利尿药降压机制与应用（续）,保钾利尿药：机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗,Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome),主要不良反应,排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不

19、明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育,（三）-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,NE：去甲肾上腺素,高血压合并 快速性心律失常 冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰 高

20、交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠,-受体阻滞剂的适应人群,2010中国高血压防治指南,2007ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂的适应证与禁忌证,2010中国高血压防治指南,COPD:慢性阻塞性肺疾病,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),2010中国高血压防治指南,（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB),2010中国高血压防治指南,*中国未上市,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,肽链内

21、切酶,血管舒张抗增殖 抑制心肌细胞肥大 利尿利钠作用,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 促前列腺素 tPA,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,血管紧张素II的多种生物学作用,血管紧张素 II,Modified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 200

22、7,血管收缩,血小板聚集,心肌收缩力增强,促血栓形成,SNS激活,氧化应激,VSMC生长,促醛固酮分泌,血管加压素水平升高,内皮素水平升高,细胞外基质生成增加,心脏和血管肌细胞生长,冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防ACEI咳嗽（ARB),ACEI或ARB的优势人群,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿 高血钾,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体

23、拮抗剂,（六）1-受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用,1-受体阻滞剂降压机制与应用,（七）其它降压药,2010中国高血压防治指南,常用降压药种类的临床选择,ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,常用降压药种类的临床选择,ISH：单纯收缩期高血压,绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 A

24、RB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病,常用固定剂量复方降压药物,优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一,固定复方制剂,传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）二氢吡啶类CCBARB；（倍博特）二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类C

25、CB他汀（多达一）ACEI+叶酸,CCB：钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,选择单药或联合降压治疗流程图,2010中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐,2010中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,特殊人群降压治疗,CCB：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CCB：钙通道阻滞剂 DD：利尿剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊

26、断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用典型病例分析,病例一,患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支日，20年家族史：高血压，中风,查体,BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m,体重80kg,腰围：98cm,体重指数（BMI）28.3kg/m2 颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常,实验室及辅助检查,血常规：未见异常尿常规：蛋白，余无异常电解质

27、：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L,血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L(餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；TC.5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg,P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压,TG：甘油三酯 TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,问题讨论,诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要

28、目标有哪些？如何调整降压药？,诊断与鉴别诊断,原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿,诊断依据,中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP14899mmHg；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58；尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg,P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm血压中度升高，昼夜节律消失,BMI：体重指数,治疗原则是什么？,高血压是

29、一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。,治疗的主要目标？,优化生活方式的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰围目标：90cm血压的靶目标：130/80mmHg血糖目标：餐后2h 7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L,如何调整治疗方案？,一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物

30、及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大,CCB：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利 8mg qd（6-7am)纳催离缓释片1.5mg qd（6-7am)非洛地平缓释片5mg qd(2PM)倍他乐克25mg bid(6-7am,2pm)调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物,RAS：肾素一血管紧张素系统,随 访,每月随访：至三个月时，血压12882mmHg,脉搏6

31、2次分 甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，BMI26.5kg/m2（超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI：体重指数,病 例 二,患者，女性，65岁主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、ACEI、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受；5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5左右。半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。无烟酒嗜好

32、；有高血压、糖尿病、脑出血家族史,CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 LVH：左室肥厚 HbA1c：糖化血红蛋白,体格检查,BMI 27.5Kg/m2，体重66kg,腰围 90cm BP 165/108mmHg，颈部血管杂音（），心率 88次/分，律齐，杂音（）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.,实验室检查,尿常规：正常；血肌酐：108.0umol/LeGFR 46.9ml/min.尿蛋白：508 mg/24h血脂（mmol/L）：TG：1.87；TC：6.12；HDL-C：0.94；LDL-C 4.05；血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7HbA1c：7

33、.4%,eGFR：肾小球滤过率 HbA1c：糖化血红蛋白 TG：血清总甘油三酯 TC：血清总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,实验室检查（续）,血钾：3.35 mmol/L，尿钾：23.2 mmol/L尿钠：169.5 mmol/24h，尿醛固酮：8.41 ug/24h血醛固酮：基础：103.4，立位：183.4 pg/ml血浆肾素：基础：0.20，立位：1.05 ng/ml/h血醛固酮肾素活性（ARR）：240（不支持原醛）,ARR：血浆醛固酮水平/肾索活性比值,实验室检查(续),EKG：窦缓，左室肥厚，ST-T变化心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低GFR

34、：左：24.8，右：30.8 ml/min 肾B超：左：100 x 41 mm 右：113 x 41 mm，颈动脉Doppler：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块肾上腺CT平扫：左肾上腺饱满肾动脉MRA：左肾动脉开口处约30%狭窄,EKG：心电图检查 GFR：肾小球滤过率 MRA：磁共振血管造影,讨论题,诊断及心血管危险分层？主要治疗方案？最佳的联合降压方案？是否需要受体阻滞剂？是否需要使用利尿剂？多重危险因素控制包括哪些？,病例2.诊断,诊断：原发高血压（极高危）2型糖尿病，糖尿病肾病慢性肾脏疾病3期 低钾血症（药物性）左肾动脉狭窄（30%）,主要治疗方案及目标？,一、基础治疗：优化生活方式 低

35、盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食；控制体重（目标：BMI25kg/m2)二、控制血压（目标：13080mmHg）三、多重危险因素的干预控制血糖:(目标：HbA1c6.5.-7.0%)调脂(目标：LDL-C 1.8mmol/L)抗血小板功能 四、减少蛋白尿、改善肾功能，预防心血管事件 强化饮食控制、血压控制、避免肾损害的各种因素,BMI：体重指数 HbA1C：糖化血红蛋白 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,最佳的联合降压方案？,ACEI（或ARB）联合长效钙拮抗剂（CCB）,根据需要加用受体阻滞剂和利尿药1.坎地沙坦 8mg qd(6-7 am)2.非洛地平缓释片 5mg bid(6-7am,2p

36、m)3.倍他乐克 25mg bid(6-7am,2pm)4.复方阿米洛利1片 qd（6-7am）,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体剂抗剂 CCB：钙通道阻滞剂,为什么加用受体阻滞剂？,受体阻滞剂可以作为起始降压或维持治疗药物；高血压合并糖尿病是用受体阻滞剂的强适应症；用受体阻滞剂可以改善症状，改善预后；受体阻滞剂可以控制心率；受体阻滞剂可以降低猝死风险。,高血压合并糖尿病时是否需要使用利尿药？,利尿药是各类高血压基础药物之一；难治性高血压是利尿药的强适应证;2.高血压合并糖尿病时目标血压低，更需联合利尿药;3.CKD时盐敏感及容量负荷增加需用利尿药；4.联合用药时，代偿性钠水潴留需用利尿药。,CKD：慢性肾脏病,谢谢,