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1、受体阻滞剂在心律失常的临床应用,广西医科大学第一附属医院刘 浩,内容,前言受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述受体阻滞剂抗心律失常应用受体阻滞剂预防猝死,前言,受体阻滞剂:一线用药和基础用药如急性心肌缺血、心衰、高血压、肥厚梗阻型心肌病等。受体阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。,前言,受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在认为是“业余”抗心律失常药物将其作为二线用药使用剂量不足,内容,前言受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述受体阻滞剂抗心律失常应用受体阻滞剂预防猝死,受体阻滞剂抗心律失常机制,一、广泛的心肌细胞离子通道作用治疗快速性
2、心律失常药物分类,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合，通过一系列酶促作用,产生连锁瀑布效应钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈导致恶性心律失常、室颤、猝死受体阻滞剂竞争性与受体结合逆转交感神经的激活减少钙、钠内流，减少钾的外流,Gs,腺苷酸环化酶,Out,In,ATP,cAMP,Na,cAMP,-受体,受体激动后对离子通道的作用 受体和起搏通道（Na+）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,受体和Ca2+通道,Gs,腺苷酸环化酶,Ca2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,受体和K通道,Gs,腺
3、苷酸环化酶,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,K+,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,二、中枢抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢阻断中枢受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性,Lipid soluble betablocker,Vagus nerves,Sympathetic nerves,受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。,亲脂性受体阻滞剂,迷走神经,交感神经,心率减慢电稳定,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,三、抗室颤、降低
4、猝死的作用目前唯一证实可降低心源性猝死的药物快速性心律失常与猝死关系密切（图1）受体阻滞剂升高室颤阈值（60%80%）中枢性的作用降低心率、稳定心电活动,图1 恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因,（Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。受体阻滞剂缓解或初步逆转强势的交感风暴控制频繁发作的室颤,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,五、标本兼治作用治标：直接的抗心律失常作用治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压抗儿茶酚
5、胺的心脏毒性抗心肌缺血抗RAS、抗高血压等作用,内容,前言受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述受体阻滞剂抗心律失常应用受体阻滞剂预防猝死,1）心脏的选择性 根据药物对1受体阻滞的程度分为选择性:高选择性和低选择性非选择性,受体阻滞剂治疗心律失常总述,国内常用受体阻滞剂的心脏选择性,受体阻滞剂治疗心律失常总述,2）内在的拟交感活性（ISA）指某些受体阻滞剂不仅具有与受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用”，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小,受体阻
6、滞剂治疗心律失常总述,运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。优点：停药时无撤药综合征缺点：临床疗效被ISA作用抵消,受体阻滞剂治疗心律失常总述,注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,心肌梗死后阻滞剂的长期治疗无内源拟交感神经活性的药物才能降低死亡率,受体阻滞剂治疗心律失常总述,2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性,受体阻滞剂治疗心律失常总述,3）膜稳定作用 即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅度降
7、低。过去曾认为b 受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多b 受体阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度1050倍，或更高。因此，目前认为b 受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。,受体阻滞剂治疗心律失常总述,3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性,受体阻滞剂治疗心律失常总述,4）国内常用受体阻滞剂的脂溶性 脂溶性 脂溶性b受体阻滞剂（如美托洛尔）吸收快速、完全在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头
8、晕、嗜睡,受体阻滞剂治疗心律失常总述,水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代谢极少，半衰期长3）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长4）受血浆蛋白的影响小，不能广泛分布到各脏器 比索洛尔（Bisoprolol）亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。,受体阻滞剂治疗心律失常总述,4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性,受体阻滞剂治疗心律失常总述,理想的阻滞剂应当具有 1 选择性+脂溶性 内在的拟交感活性,受体阻滞剂治疗心律失常总述,内容,前言受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述受体阻滞剂抗心律失常应用受体阻滞剂预防猝死,一、窦性心动
9、过速,I类推荐；C级证据窦速有症状尤其伴焦虑的患者MI后、HF甲状腺功能亢进症不良窦速受体功能亢进状态注意：嗜铬细胞瘤患者受体阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用，否则可能由于受体过度激活造成高血压急症,二、室上性快速性心律失常,减少房性早搏控制心室率终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时)（类推荐，证据水平C）PSVT：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好（类推荐，证据水平C）预防PSVT复发:由情绪或运动触发的阵发性心动过速（类推荐，证据水平C）局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（a类推荐，证据水平C）,三、房扑,虽然受体阻滞剂不能转复心房扑动，但
10、是他能有效能减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指针（类推荐，证据水平C）,四、心房颤动,预防发作控制心室率转复窦律转复后维持窦律受体阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制有效（类推荐，证据水平A）,四、心房颤动：预防发作,（类推荐，证据水平C）AMI后二级预防高血压非心脏择期手术,四、心房颤动：控制心室率,静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠静脉艾司洛尔较多用口服作用大小依次受体阻滞剂地高辛（a类推荐，证据水平A）钙拮抗剂地高辛受体阻滞剂或地高辛,四、心房颤动：转复窦律,抑制发作、减少发作时间、减轻症状有利于转复，但效果不如其他抗心
11、律失常药物减少转复后亚急性复发,五、室性心律失常,（类推荐，证据水平A）受体阻滞剂能有效控制交感兴奋相关的室性心律失常运动诱发的心律失常AMI围手术期心衰相关,五、室性心律失常,对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括：急性心肌缺血慢性心肌缺血心衰心肌病,内容,前言受体阻滞剂抗心律失常机制受体阻滞剂治疗心律失常总述受体阻滞剂抗心律失常应用受体阻滞剂预防猝死,有关猝死的循证医学研究,CAST:类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滞剂组:718例非-阻滞剂组:1893例结果:-阻滞剂组3
12、0天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低-阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,During short-term phase,适合心脏性猝死的一级和二级预防,AMIHF扩张性心肌病长QT综合征交感电风暴儿茶酚胺敏感性多形室速,猝死预防,AMI无血运重建年代，降低室颤（有争议）有血运重建，尚无研究降低全因死亡和心脏性猝死，推荐一级预防（类推荐，证据水平A）,猝死预防,心衰（类推荐，证据水平A）适合所有心衰而无禁忌者预后改善与心脏性猝死下降密切相关其他心衰治疗不影
13、响受体阻滞剂受益，包括：溶栓ACEI醛固酮拮抗剂血运重建或阿司匹林,猝死预防,扩张性心肌病缺乏专门针对该病猝死的预防研究降低缺血和非缺血心衰的死亡率推荐使用，（类推荐，证据水平B）,猝死预防,长QT综合征缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究回顾性分析：晕厥或心脏性骤停9vs.60研究结果未能证实降低心脏性猝死有症状推荐：（类推荐，证据水平B）无症状推荐：（a类推荐，证据水平C）,猝死预防,交感电风暴 指24小时内自发2次或2次以上的室速或心室颤动，需要紧急治疗的临床症候群受体阻滞剂是唯一获证实有效的药物,猝死预防,儿茶酚胺敏感性多形室速临床特点交感兴奋相关心脏结构正常1/3有晕厥或ACD家族史运动或静脉ISO可诱发多形室速受体阻滞剂可能有效（缺乏对照研究）推荐级别 IIa类，C级,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,谢 谢！,
