《临床血气分析》课件.ppt

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1、临床血气分析华西医院呼吸内科 肖敏,主要内容,一:血气分析的基础理论二:血气分析的常用指标及临床意义三:血气测定结果的分析与判断四:单纯性酸碱失衡五:复合性酸碱失衡六:酸碱失衡判定方法举例,一:血气分析的基础理论,(一)血氧(二)氧离曲线(三)体液的PH,(一)血氧,物理溶解的氧分子产生的侧压力正常人动脉血氧分压(PaO2)为80-100mmHg,平均12kPa(90mmHg)PaO2是反映外呼吸状况的指标,它反映了肺毛细血管血的摄氧情况,(二)氧离曲线,1:氧离曲线偏移的判断方法 标准氧饱和度可用氧离曲线方程计算:标准SO2(%)=100-67.7*e-(PO22.670/2.71)SO2偏

2、移度=实测SO2-标准SO2 正常人SO2偏移度都在1%范围内.当SO2偏移度+1%时,为氧离曲线左移;当SO2偏移度-1%时,为氧离曲线右移.,氧离解曲线,氧离曲线,2:氧离曲线偏移的临床意义 碱中毒时，氧离曲线左移,Hb和O2的亲和力都增加,使SaO2增高;但不利于氧的释放,使组织缺氧加重.酸中毒时，氧离曲线右移,Hb和O2的亲和力降低,使SaO2降低;但有利于组织毛细血管血液释放氧.应防治酸中毒所致氧离曲线过度右移,以提高SO2和血氧含量;更要防治碱中毒所致氧离曲线左移,以增加组织供氧 宁酸勿碱原则！,(三)体液的PH,1:PH,PaCO2和HCO3-PH表示体液的酸碱度,正常为7.35

3、-7.45.PaCO2反映酸碱变化的呼吸成分 正常值，平均5.33KpaHCO3-反映酸碱变化的代谢成分 正常值是22-27mmol/L.三者的关系可用H-H方程式表示:,H-H方程式 HCO3-PH=Pk+lg H2CO3 24mmol/L=6.1+lg 1.2mmol/L=6.1+lg20=7.40 HCO3-(mmol/L)PH=Pk+lg 0.225*PaCO2(KPa),HCO3-与PaCO2的原发性变化和代偿性变化由于机体的代偿作用,HCO3-与PaCO2任何一项发生原发性变化时,均引起另一项的代偿性变化,使 HCO3-/PaCO2比值及PH值趋向正常.HCO3-与PaCO2任何一

4、项的原发性变化均引起另一项的同向代偿性变化.原发性失衡变化大于代偿性变化.呼酸时 PaCO2/HCO3-,代酸时 HCO3-/PaCO2.酸碱平衡的代偿性变化有一定限度。若变化的结果，PH偏离正常-失代偿.,2:酸碱平衡的调节 缓冲调节:血液缓冲系统以碳酸氢盐缓冲对(HCO3-/H2CO3)与血红蛋白缓冲对(Hb/HHb,HbO2/HHbO2)的缓冲作用最强.离子交换:酸中毒时细胞内3K+外逸,细胞外2Na+,1H+进入细胞内.碱中毒时细胞内3H+逸出,2Na+,1K+进入细胞内.通气调节:代酸时呼吸加深,PaCO2下降.代碱时呼吸变浅,PaCO2上升.肾脏代谢:酸中毒时肾小管分泌H+增加,重

5、吸收HCO3-增加;碱中毒时分泌H+减少,重吸收HCO3-减少.,3:电中和定律:细胞外液中阴离子电荷总量等于阳离子电荷总量,即每升细胞外液中所含阴,阳离子毫当量数相等.Na+UC(K+,Ca2+,Mg2+)=CL+HCO3+UA(OA,Pr,HPO42-,SO42-).,4:酸碱失衡和电解质关系 酸碱失衡时电解质常发生变化 细胞内外离子交换：酸中毒时细胞内K+外逸,血清K+升高.碱中毒时K+进入细胞内,血清K+降低.电中和定律:HCO3-升高,CL-降低.HCO3-降低,CL-或UA升高.,电解质紊乱可致酸碱失衡 钾:当血K+增高时,肾小管K+与Na+交换增加,H+排出减少而致酸中毒.当血K

6、+降低时,肾小管排泌较多的H+和Na+交换,回吸收 HCO3-增加,可导致碱中毒.氯:低氯血症时,HCO3-重吸收增加,可致代碱.血氯增高时,HCO3-降低,可致代酸.,二:血气分析的常用指标及临床意义,（一）血氧分压(PO2)（二）血氧饱和度（SO2）（三）血CO2分压(PCO2)（四）碳酸氢盐（五）血液酸碱度(PH)（六）阴离子隙(AG),（一）血氧分压(PO2),PO2是指血液中物理溶解的氧分子所产生的分压力.PaO2(80-100mmHg).PaO260mmHg为呼吸衰竭的诊断标准.氧合指数=PaO2(mmHg)/FiO2 正常人为400-500,ALI时300,ARDS200.,（二

7、）血氧饱和度（SO2）,SO2=Hb氧含量/氧容量=HbO2/全部Hb动脉血氧饱和度(SaO2)正常值为95%-98%PaO2100mmHg SaO2 98%PaO260mmHg SaO2 90%PaO240mmHg SaO2 75%,（三）血CO2分压(PCO2),PCO2是指血液中物理溶解的CO2分子产生的分压力动脉血CO2分压(PaCO2)是反映肺泡通气的重要指标.PaCO2的正常值为35-45mmHg,PaCO2降低为呼碱或代酸的代偿反应.增高为呼酸或代碱的代偿反应.呼吸衰竭时PaCO2高于50mmHg,肺性脑病时常超过70mmHg.,（四）碳酸氢盐,实际碳酸氢盐(AB,HCO3-)是

8、人体血浆中 HCO3-的实际含量.正常值为22-27mmol/L.HCO3-增高为代碱或呼酸的代偿反应,降低为代酸或呼碱的代偿反应,（五）血液酸碱度(PH),PH为H+浓度的负对数PH7.45为失代偿性碱中毒.,（六）阴离子隙(AG),AG是指血清中可测定的阳离子与阴离子总量之差可测定的阴离子为CL-和HCO3.未测定阴离子(UA)为OA,Pr,HPO42-,SO42-.可测定的阳离子为Na+未测定阳离子(UC)为K+,Ca2+,Mg2+Na+UC=(CL-+HCO3-)+UA AG=Na+-(CL-+HCO3-)=UA-UC AG增高主要表明有机酸等未测定阴离子的增加,即表明代酸的存在.AG

9、正常值为144mmol/L,当AG18mmol/L时提示高AG代酸的可能.,三:血气测定结果的分析与判断,（一）对呼吸功能障碍的判定 1:通气功能障碍 PaCO2PaO2(5mmHg)PaCO2(mmHg)=PaCO2-40 PaO2(mmHg)=90-PaO2 2:换气功能障碍 PaO2降低,PaCO2正常或降低.3:通气与换气功能障碍并存 PaO2 PaCO2(+5mmHg),（二）呼吸衰竭类型的判定1:型呼吸衰竭:PaO26.67kPa(50mmHg)氧疗后的型呼衰PaO28kPa,PaCO26.67kPa.,（三）判定氧离曲线有无偏移 应用SaO2偏移度判断氧离曲线的左移和右移.（四）

10、酸碱失衡的判定,四:单纯性酸碱失衡,（一）呼吸性酸中毒 由于肺泡通气不足,导致体内CO2潴留,使PaCO2原发性升高者称为呼酸.1:血气分析 PH6.0kPa;HCO3代偿性升高,24mmol/L 升高范围见代偿公式,2:慢性呼酸预计代偿公式 HCO3=24+0.35*PaCO2(mmHg)-405.58=2.63*PaCO2(kPa)+105.58 达到最大代偿所需时间为3-5天 代偿极限为 HCO3 42-45mmol/L.3:急性呼衰的代偿极限为HCO3 30mmol/L,3:血电解质:CL降低,K+正常或升高.4:治疗:改善通气,排出过多的CO2(据病因）严重呼酸致PH7.20时,可补

11、给少量5%碳酸氢 钠,每次50-100ml静滴.注意补碱的弊端,（二）呼吸性碱中毒,由于肺泡通气过度,排出CO2过多,使PaCO2原发性降低者称为呼碱.1:血气分析 PH7.40 PaCO2原发性降低,4.67kPa;HCO3代偿性降低,24mmol/L 其降低范围见代偿公式,2:急性呼碱预计代偿公式 HCO3=24-0.2*40-PaCO2(mmHg)2.8=1.5*PaCO2(kPa)+162.5 代偿极限为HCO3 18mmol/L.3.慢性呼碱预计代偿公式 HCO3=24-0.5*40-PaCO2(mmHg)2.5=3.75*PaCO2(kPa)+42.5 达到最大代偿所需的时间为3-

12、5天,代偿极限为HCO312-15mmol/L.4:血电解质改变:K+,Ca2+降低,5:呼碱的治疗:针对引起通气过度的病因治疗 面罩吸氧 必要时予镇静剂 病情严重者可试用含5%CO2的氧气吸入.,（三）代谢性酸中毒,由于非挥发性酸产生过多,酸排出障碍体内失碱过多,使血浆HCO3原发性减少者称为代酸.1:分型 高AG代酸:见于病因.AG升高,HCO3降低,CL正常 且AG=HCO3 高氯型代酸:见于病因.CL升高,HCO3降低,AG正常 且CL=HCO3.,2:血气分析:PH18mmol/L(CL正常)或正常(CL升高)3:代酸预计代偿公式:PaCO2(mmHg)=1.5*HCO3+82 Pa

13、CO2(kPa)=0.2*HCO3+1.070.27,4:血电解质改变:K+常增高,CL-正常或增高.5:治疗:病因治疗 适当补充5%碳酸氢钠 HCO3+H+H2CO3H2O+CO2,CO2由肺排出.5%碳酸氢钠1.66ml=1mmol.因此补碱量计算公式为 5%NaHCO3(ml)=(24-实测HCO3)*体重(kg)*0.2*1.66,（四）代谢性碱中毒,由于体液H+丢失过多或 HCO3 含量增加,引起血浆 HCO3 原发性升高称为代碱.1:血气分析 HCO3 原发性升高,27mmol/L PaCO2代偿性升高,5.33kPa,其升高范围见代偿公式,但不超过7.33kPa.PH7.40,2

14、:代碱预计公式 PaCO2(mmHg)=40+0.9*(HCO3-24)5 PaCO2(kPa)=0.12*HCO3+2.450.67 达到最大代偿所需的时间为2-24h 代偿极限为 PaCO2 7.33kPa(55mmHg)3:血电解质改变:K+.CL.Ca2+均降低.,4:治疗 氯化钾:可纠正低钾低氯和代碱.补K+使尿K+排出增加,H+排出减少;补CL使肾脏排出 HCO3 增加.1克氯化钾含K+13.3mmol,因此补给量为:KCL(克)=(4.5-实测血K+)*体重(kg)*0.4/13.3 除补充K+缺乏量外,尚应补充每日补钾量(每天约3克),给予氯化钙,可纠正低钙血症，每日2-3克.

15、3%-5%氯化钠,纠正低钠血症 可每次100-200ml静脉滴注盐酸精氨酸 每一克可补充H+及CL各4.8mmol,能有效的纠正代酸 盐酸精氨酸(克)=(实测 HCO3-24)*体重（kg)*0.2/4.8,五:复合性酸碱失衡,(一)呼酸合并代碱1:呼酸+代碱(以呼酸为主):呼酸复合不适当升高的HCO3血气分析：1)PaCO26.0kPa,提示呼酸2)HCO32.63*PaCO2(kPa)+10+5.58(呼酸代偿上限).或HCO345mmol/L,提示代碱.3)PH7.40,2.代碱+呼酸（以代碱为主）：代碱复合不适当升高的PaCO2,1）HCO327mmol/L,提示代碱；2）PaCO2（

16、kPa）0.12*HCO3+2.45+0.67(代碱代偿上限)，或PaCO27.33 kPa,提示呼酸；3）PH7.40,(二)呼酸合并代酸,呼酸复合HCO3降低,或代酸复合PaCO2升高,均为呼酸合并代酸。.呼酸+代酸（以呼酸为主）PaCO26 kPa,提示呼酸；）HCO32.63*PaCO2(kPa)+10-5.58(呼酸代偿下限),或HCO324 mmol/L,提示代酸;）PH明显降低,常在7.20左右.,.代酸+呼酸（以代酸为主）HCO30.2*HCO3+1.07+0.27(代 酸代偿上限),或PaCO25.33kPa,提示呼酸;）PH明显降低,常在7.20左右.,(三)呼碱合并代碱,

17、呼碱复合HCO3增高,或代碱复合PaCO2降低,均为呼碱合并代碱。.呼碱+代碱（以呼碱为主）PaCO23.75*PaCO2(kPa)+4+2.5(呼碱 代偿上限),或HCO3 24 mmol/L,提示代碱）PH明显增高，7.45,.代碱+呼碱（以代碱为主）HCO327 mmol/L,提示代碱;）PaCO2(kPa)7.45,(四)代酸合并代碱,1)AG18mmol/L,提示高AG代酸.2)潜在HCO3(等于实测HCO3+AG)27mmol/L,提示代碱.3)PaCO2和PH可正常,降低,升高.,（五）三重酸碱失衡（TABD）,一种呼吸性酸碱失衡（呼酸或呼碱）合并代酸加代碱称为TABD.呼酸型T

18、ABD：即呼酸+代酸+代碱。）PaCO26 kPa提示呼酸；）AG 18 mmol/L，提示高AG代酸；）潜在HCO3（等于实测HCO3+AG）呼酸代偿上限（2.63*PaCO2+10+5.58，提示代碱；）PH 7.40。,.呼碱型TABD：即呼碱+代酸+代碱。）PaCO2 18 mmol/L，提示高AG代酸；）潜在HCO3呼碱代偿上限（3.75*PaCO2+4+2.5），提示代碱；）PH 7.40。,（六）复合性酸碱失衡的治疗原则,1.针对病因治疗：如改善通气，氧疗，纠正休克等，以改善低氧血症和高碳酸血症。2.PH，PCO2、HCO3-的调节 根据PH，酌情给予碱化药（碳酸氢钠）或酸化药（

19、盐酸精氨酸）以调整HCO3，使之恢复与PaCO2的正常比值 PH值正常或基本正常者，不要轻率使用碱化或酸化的药物,以免加重酸碱失衡.3、宁酸勿碱原则4、纠正电解质紊乱，使Cl，K+，Ca+等恢复正常.,六:酸碱失衡判定方法举例,例1 PH 7.36,PaCO2 8kPa,HCO333mmol/L.判定方法:PH6kPa,应考虑呼酸;呼酸时,HCO3代偿性增高，其变化范围为 HCO3=2.63*PaCO2(8kPa)+105.58=25.536.6mmol/L,实测HCO333mmol/L在代偿变化范围内,故为单纯呼酸 判定结果:呼酸(代偿性),例2 PH 7.25,PaCO2 9.3kPa,H

20、CO3 30mmol/L 判定方法:PH 7.256.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时,HCO3代偿性增高，其变化范围 HCO3=2.63*PaCO2(9.3kPa)+105.58=28.9-40mmol/L,实测HCO330mmol/L在代偿变化范围内,故为单纯呼酸 判定结果:呼酸(失代偿),例3 PH 7.48,PaCO23.3Kpa,HCO318mmol/L 判定方法:PH 7.487.45,表明碱中毒存在;PaCO23.34.7kPa,应考虑为呼碱;呼碱时,HCO3代偿性降低,其变化范围(按呼碱代偿公式)为 HCO3=3.75*PACO2(3.3kPa)+42.5=13.918.9mmo

21、l/L,实测HCO318mmol/L,在代偿变化范围内，故为单纯呼碱.判定结果:呼碱(失代偿),例4 PH 7.30,PaCO2 4.2kPa,HCO3 15mmol/L 判定方法:PH 7.307.40,表明酸中毒存在;HCO31522mmol/L,应考虑代酸;代酸时,PaCO2代偿性降低,其变化范围为(按代酸代偿公式):PaCO2=0.2*HCO3(15mmol/L)+1.070.27=3.84.3kPa,实测PaCO2 4.2kPa在代偿变化范围内,故为单纯代酸.判定结果:代酸(失代偿),例5 PH 7.43,PaCO2 6.3kPAa,HCO3 30mmol/L 判定方法:7.437.

22、40,应注意有无碱中毒存在;HCO33027mmol/L,应考虑为代碱;代碱时PaCO2代偿性升高,其变化范围(按代碱代偿公式)PaCO2=0.2*HCO3(15mmol/L)+1.070.27=5.46.7kPa,实测PaCO26.3kPa在代偿变化范围内,故为单纯代碱.判定结果:代碱(代偿性),例6 PH 7.39,PaCO29.0kPa,HCO340mmol/L 判定方法:PH 7.396.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为HCO3=2.63*PACO2(9kPa)+105.58=28.139.3mmol/L,实测HCO34039.3mmol

23、/L,故考虑合并代碱.判定结果:呼酸+代碱,例7 PH 7.38,PaCO210.6kPa,HCO346mmol/L 判定方法:PH 7.386.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其代偿极限是45mmol/L,本例HCO34645mmol/L,故考虑合并代碱.判定结果:呼酸+代碱,例8 PH 7.42,PaCO27.3kPa,HCO334mmol/L 判定方法:PH 7.427.40,应注意有无碱中毒的存在;HCO33427mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式为:PaCO2=0.12*HCO3(34mmol/L)+2.450.67

24、=5.867.2kPa,本例PaCO2 7.37.2kPa,故考虑合并呼酸.判定结果:代碱+呼酸,例9 PH 7.47,PaCO28.0Kpa,HCO342mmol/L 判定方法:PH 7.477.45表明碱中毒存在;HCO34227mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其代偿极限为7.33kPa,本例PaCO28.07.33Kpa,故考虑合并呼酸.判定结果:代碱+呼酸,例10 PH 7.21,PaCO2 8.6kPa,HCO325mmol/L 判定方法:PH 7.216.0kPa,应考虑为呼酸;呼酸时HCO3代偿性增高,其变化范围(按呼酸代偿公式)为:HCO3=2.63*

25、PaCO2(8.6kPa)+105.58=27-38.2mmol/L,本例HCO32527mmol/L,故考虑合并代酸.判定结果:呼酸+代酸,例11 PH 7.23,PaCO25.2kPa,HCO316mmol/L 判定方法:PH 7.234.5kPa,故考虑合并呼酸.判定结果:代酸+呼酸,例12 PH 7.15,PaCO28.0kPa,HCO320mmol/L 判定方法:PH 7.156.0kPa,应考虑为呼酸;HCO32022mmol/L,应考虑代酸 二者离正常均值呈反向变化 判定结果:呼酸+代酸,例13 PH7.32,PaCO25.9kPa,HCO322.1mmol/L判定方法:PH 7

26、.325.3kPa,HCO322.1 24mmol/L.二者离正常均值呈反向变化 虽仍在正常范围内,但已导致PH明显降低,故 为呼酸合并代酸 判定结果:呼酸+代酸,例14 PH 7.64,PaCO2 2.7kPa,HCO321mmol/L 判定方法:PH 7.647.45,表明碱中毒存在;PaCO22.716.6mmol/L,应考虑合并代碱.判定结果:呼碱+代碱,例15 PH 7.54,PaCO2 6.0kPa,HCO337mmol/L 判定方法:PH 7.547.45,表明碱中毒存在;HCO33727mmol/L,应考虑为代碱;代碱时,PaCO2代偿性增高,其变化范围(按代碱代偿公式)为:P

27、aCO2=0.12*HCO3(37mmol/L)+2.450.67=6.22-7.56mmol/L,本例PaCO2 6.06.22kPa,故考虑合并呼碱 判定结果:代碱+呼碱,例16 PH 7.565,PaCO24.0kPa,HCO327mmol/L 判定方法:PH 7.567.45.表明碱中毒存在;PaCO2 4.024mmol/L,高于正常均值,两者呈反向变化，故考虑合并代碱.判定结果:呼碱+代碱,例17 PH 7.51,PaCO2 4.7kPa,HCO3 27mmol/L 判定方法:PH 7.517.45,表明碱中毒存在;PaCO24.724mmol/L 二者离正常均值呈反向变化,虽仍在

28、正常范围内,但已导致PH值明显偏高,故为呼碱合并代碱 判定结果:呼碱+代碱,总 结,血气分析判断步骤 1、PH，判断是酸中毒为主还是碱中毒为主 2、结合PCO2、HCO3-，判断一重酸碱失衡 3、判断有无二重或以上酸碱失衡，依据：是否超出预计代偿公式 是否超过代偿极限 PCO2和HCO3-的方向,总 结,复合性酸碱失衡的治疗原则1.针对病因治疗：如改善通气，氧疗，纠正休克等2.PH，PCO2、HCO3-的调节 根据PH，酌情给予碱化药（碳酸氢钠）或酸化药（盐酸精氨酸）以调整HCO3，使之恢复与PaCO2的正常比值 PH值正常或基本正常者，不要轻率使用碱化或酸化的药物,以免加重酸碱失衡.3、宁酸勿碱原则4、注意纠正电解质紊乱,拥有健康身体,绘制七彩人生,