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1、Hoffa骨折的诊断与治疗,概述解剖诊断分类治疗康复,Hoffa首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折，为关节内骨折,Albert Hoffa(1859-1907),多因屈膝时，膝关节屈曲90或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部，股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤股骨后髁冠状面骨折，即 Hoffa 骨折。Hoffa 骨折的发生率很低。外侧 Hoffa 骨折 发生率通常是内侧的三倍以上，但具体原因并不清楚。,受伤机制,股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由
2、松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着,诊断,Hoffa骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在X线正、侧位片上，骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不明显且易漏诊，易导致治疗延迟。Nork等报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨
3、远端冠状位骨折77例(38.1%)，其中59例(76.6%)累及单髁，50例(85%)为外侧髁，约41%的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中，约68.5%存在股骨髁冠状面劈裂，而达30%的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。术前明确Hoffa骨折的存在，对于选择正确的治疗方式非常必要。CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集，诊断Hoffa骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。,分类,Hoffa骨折属AO-B
4、3。但该分型对治疗及预后没有指导意义,Letenneur分类,型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折型，与髁基底部平行型，股骨后髁斜行骨折,治疗原则,Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极为重要，以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能锻炼。无移位的Hoffa骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗Hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌股关节与胫股关节分离，将导
5、致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。解剖复位，修复损伤的软组织；早期活动，以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。,手术治疗方式,标准内侧或外侧入路能较好地显露股骨远端的前侧部分 Swashbuckler 入路是一种改良的前方入路，能够充分显露股骨远端的所有关节面，并且也不会对以后可能的关节成形手术产生不利影响。膝关节后外侧
6、角损伤的时候可以进行 Gerdy 结节截骨以充分显露病变部位,swashbuckler入路,在胫骨结节外侧沿髌骨外侧缘行皮肤切口，延伸至髌骨的外上角，切口长度约12-15cm。锐性分离膝关节部位皮瓣直至暴露外侧髌韧带，沿髌韧带作梯形手术切口，暴露膝关节，如图1，该切口远端起始于髌腱胫骨止点外侧，沿髌骨边缘的髌韧带延伸至股外侧肌肌腹，后按一下四个步骤进行股骨远端暴露：1.使用手指将髌腱从髌后脂肪垫上钝性分离；2.完全切除髌后脂肪囊和滑囊至半月板韧带水平，注意此时需保护半月板和半月板间韧带；3.完全松解髌韧带远方胫骨结节止点；4.最后松解髌韧带上方以获得进入髌上囊的空间。在胫骨近端靠近内侧半月板水平放置霍夫曼拉钩以牵开髌骨，在髌上囊水平放置另一个霍夫曼拉钩牵开近段股中间肌完成微创swashbuckler入路，,沿髌韧带所作的梯形手术切口，注意该梯形手术切口仍位于髌韧带内而未延伸至股外侧肌腹,微创swashbuckler入路与股骨轴线呈30度角所拍摄的图片。图中整个股骨远端关节面得到接近完整的暴露,术后处理,根据骨折的稳定性和损伤程度，可术后2周鼓励活动，若骨折固定稳定性不确切，伸膝位石膏固定膝关节46周，固定期间行股四头肌等长舒缩锻炼，去除石膏后，加强膝、踝关节功能锻炼。骨折愈合前，注意避免过度屈曲膝关节,病例1,病例1,病例2,病例2,
