《《侵权责任法》背景下的医疗纠纷防范与处理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《侵权责任法》背景下的医疗纠纷防范与处理.ppt（36页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,侵权责任法背景下医疗纠纷防范与处理张宝珠解放军总医院法律处主任律师,前 言,改革开放30年来，随着社会的发展与进步，医学科学的发展突飞猛进，医疗技术水平日新月异。与此同时，伴随着经济体制的深刻变革，社会结构的深刻变动，利益结构的深刻调整，思想观念的深刻转变，医患关系也发生了重大变化。医疗机构作为与百姓生命、健康利益息息相关的“窗口”行业，自然就成为引燃各种矛盾的导火索。据统计，2010年全国医疗案件高达100多万件，卫生部统计平均每家医院有40起医疗纠纷。在很多省，医疗纠纷已经上升到民事纠纷的第一位。医疗纠纷无处不在.doc,前 言,然而，长期以来，我国对于医患纠纷的处理并没有统一的法律，主
2、要依据的是行政法规。改革开放之初，即1987年颁布的办法，实施了大约15年，而真正发生争议导致无法实施1999年之后。而2002年9月1日依据办法修订的条例，尽管扩大了医疗事故的范围、改革了鉴定体制、提高了医疗损害的赔偿数额、加大了对医疗机构行政处罚的力度等。但条例实施后医患矛盾并未得到有效的缓解，也没有摆脱卫生行政部门偏袒医疗机构的嫌疑，从其颁布的那一天起，社会上对条例质疑的声音就一直不断，到了2003年1月基本上就被边缘化了。这八年当中，医患纠纷的司法处理呈现出案由多元化、鉴定双轨制、法律适用不统一的混乱局面。,医学课件,4,前 言,2010年7月1日实施的侵权责任法，设专章规定了医疗损害
3、责任，出现了很多新概念，制定了很多新规则，对医疗服务质量提出了很多新要求。侵权责任法的实施，标志着我国长期以来医疗纠纷处理主要依据行政法规历史的结束；标志着医务人员真正依法行医时代的到来。医疗损害责任的确立，医疗行为是否存在过错将更多受到患方及社会的挑剔和法律的约束，而不再追求是否构成医疗事故。新法律时代客观上要求我们，要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历的证据观念。,一、树立规则为本服务理念,为什么我们强调“规则为本，证据观念”？必须从医疗损害责任的归则原则谈起。今后在医疗损害诉讼中，将会出现医疗技术过失损害赔偿纠纷；医疗告知侵权损害赔偿纠纷；医疗产品缺陷损害赔偿纠纷；过度检查赔偿纠纷；
4、侵犯患者隐私权侵权责任纠纷，等等。在这些纠纷处理中，医院要不要承担责任，在什么情况下承担责任，最终要取决于医疗损害责任的归责原则。如图所示，举证责任分配图解.ppt。,一、树立规则为本服务理念,医疗损害责任适用过错责任原则医疗损害责任归责原则（法条）.doc，在过错原则情况下，侵权责任构成必须具备四个要件：损害事实，违法行为、因果关系，主观过错。在具备四个要件构成侵权的情况下，再考虑免责事由医疗损害法定免责事由.doc和减轻责任事由减轻责任的情形.doc等等，否则脑子里只能是一团乱麻，根本不知道怎样适用法律规则处理医疗纠纷。过错责任的核心是：没有过失，没有责任。即没有过失即使存在损害事实、即使
5、医疗行为与损害后果存在因果关系也无需承担责任。张宝祥案.doc。那么，认定医疗过失的客观标准是什么呢？衡量过错的标准.doc。,医疗损害责任构成，首先要有损害事实，侵权法意义上的损害事实需具备侵犯权利和财产损失两个要素。医疗侵权之权主要是人身权中的物质性人格权人身权图解.ppt。侵权行为发生在诊疗活动中诊疗活动.doc。包括诊断、治疗、护理活动 张晓霞案代理词.doc。诊疗活动中违反了诊疗规范，违反诊疗规范.doc。违反诊疗规范行为与患者损害有法律因果关系，即“三个造成”人身损害赔偿所涉法条.doc。,二、树立规则为本服务理念,序号,概括,内容,说明,一个核心,医疗损害,结束二元，统归一元,1
6、,2,两个重点,医疗告知，病历资料,各有三个法条规定,3,三种免责,第六十条三项,可以扩展为若干种,4,四个要件,违法行为，损害后果，因果关系，主观过错,侵权责任构成理论,5五项告知病情，医疗措施，医疗风险，特殊检查，特殊治疗实施告知的内容及风险,6六种推定违法，隐匿、拒绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历第五十八条,第54条、第55条、第57条、第59条、第60条的五处赔偿责任；第62条的侵权责任；第64条的法律责任,五处赔偿责任，一个侵权责任，一处法律责任,住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病病理资料，护理记录医疗费用（单据），等,各种具体病历文书+等，包含所有病历资料,侵权责任法.医
7、疗损害责任要点内容,7七处责任,8,八种文书,二、树立规则为本服务理念,二、树立规则为本服务理念,序号,概括,内容,说明,医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗,都是新概念，有的概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现,9九个概念,技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷、不合格血液,涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病历,十种情形,10,医疗损害责任图书.doc,侵权责任法.医疗损害责任要点
8、内容,医疗损害责任是过错责任，责任构成是四个要件，关键是谁对这四个要件承担证明责任。在举证责任的分配上，2002年最高院证据规定是无条件的双项倒置，侵权责任法是附条件的单项倒置，这就是58条的规定。五十八条规定.doc，对58条的理解目前争议颇多。从58条规定看，推定范围非常宽泛，违反法律、法规及诊疗规范贯穿于整个诊疗活动中，其中有关病历内容就占2/3，如果患者证明了三种情形而医方没有足够证据予以反驳，法院就有可能直接推定医方存在过错从而认定患者有损害。有人认为58条不是推定而是认定，即如果患方证明三种情形成立，医方无权反驳，法院可直接认定医院有过错。因果关系由医方举证证明。,二、强化病历书写
9、证据意识,二、强化病历书写证据意识,过错推定的核心是举证责任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是证明诊疗行为符合诊疗规范、没有过失的证据，这个“证据”只能靠病历这个载体来承担。推定过错无疑增大了医方败诉的风险，新的法律规则决定了在今后的诉讼中，病历必将成为患方攻击的主要目标。三种推定过错情形任何一种情形存在，法官推定医疗机构有过错将是非常容易的事，因此，每一种情形必将成为医患矛盾的焦点。新法律时代，医务人员要重新审视病历的证据价值。,1、医疗项目超出医疗机构许可证核定范围；2、提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证明医疗行为不符合诊疗规范；3、医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门资格；
10、北京高院指导意见关于医师资格异议的规定.doc4、网上查证医师是否注册；5、在病历上直接找毛病；如高振英案、陈明华案；6、秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性。,二、强化病历书写证据意识,侵权责任法第60条规定了三种医疗损害免责情形，医方对免责承担证明责任，没有证据或证据不足以证明的，法定免责事由就不能成立，对患者的就应当承担损害赔偿责任。法定免责条文.doc。北京高院指导意见关于免责举证规定.doc。从这个角度讲，证明免责的证据，也只能由病历这个载体来承担“免责”医疗机构承担举证责任.ppt,二、强化病历书写证据意识,知情权纠纷即可以伴随诊疗行为发生，也可独立发生，知情
11、权纠纷.doc。常见类型(1)未履行告知义务或告知未同意实施诊疗；(2)告知内容存在瑕疵；(3)未履行告知义务却实施了治疗行为但也未造成患者损害。关于告知义务的履行及其责任北京市高院关于医疗告知规定.doc。可见，未尽告知义务，承担赔偿责任的主要是指55条规定的书面告知内容，但规定的范围过于狭窄，应尽量扩大书面告知范围。知情同意相关问题.ppt违反告知义务案例.doc；关于违反告知务责任.doc。朝阳医院一死双尸案.doc,二、强化病历书写证据意识,知情权纠纷的举证责任，根据“肯定者有证明义务，否定者没有证明义务”的举证责任分配原理，在司法实践中，这类纠纷的举证责任分配实际上是倒置的，医方要有
12、已经履行告知义务的证据，北京市高院指导意见关于告知的举证责任.doc。特别注意尸体解剖的告知：国务院条例第十八条.doc卫生部：尸体解剖规则.doc；北京市关于尸体解剖检验的暂行规定.doc；北京高院指导意见关于尸检的规定.doc,二、强化病历书写证据意识,患者隐私权纠纷：侵权责任法第62条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。北京高院指导意见关于患者隐私规定.doc,二、强化病历书写证据意识,医疗产品责任纠纷：适用无过错责任案件类型.doc 医疗产品包括四类即药品、消毒药剂、医疗器械和血液（59）医疗产品
13、损害责任条文.doc。这是侵权责任法争议在的条款，集中在医疗机构是否属于消费者，在医疗产品责任中究竟是无过错责任还是过错责任，血液是不是产品等问题上。我的观点是（1）至少血液不是产品；（2）其他三类产品责任中医疗机构适用何种归责原则要具体情况具体分析。医疗机构在医疗产品损害责任中的归责原则.ppt 北京高院对医疗产品责任的规定.doc；关于医疗产品责任的若干意见.doc,二、强化病历书写证据意识,医疗产品损害责任的诉讼时效：因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效为两年，自当事人知道或者应当知道其权益受到损害时起计算。因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求权，在造成损害的缺陷产品交付最初消费者满
14、十年丧失，但是，尚未超过明示使用期的除外。,二、强化病历书写证据意识,二、强化病历书写证据意识,医疗机构在使用医疗产品中注意事项：加强医疗用品管理，从采购、进出库房、临床应用、事后处理每个环节的管理；保留必要的文件和凭证；发生纠纷时注意医疗产品的保留和封存；保证医疗产品进入医院渠道的合法性；诉讼中要追加被告、第三人，摘除医疗过错。,二、强化病历书写证据意识,过度检查纠纷：侵权责任法第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。本条虽然没有使用“过度”用语，实际上是指“过度检查”。由于医疗行为的复杂性和患者个体差异性，认定过度检查应当由专门的鉴定机构来进行，认定的标准
15、应当包括三个方面：医疗机构及其医务人员违反诊疗规范诊疗规范.doc；对患者的疾病诊疗属于不必要的诊疗项目不必要检查.doc；没有患方的要求或者其他需要检查的特殊情况。需要注意的问题.doc；案例.doc,二、强化病历书写证据意识,事实证明，病历的功能在扩展，是刑事、民事伤害案件中的证据；是商业保险理赔的根据；是医保付费的凭据；是医疗鉴定的依据；是医方诉讼举证的重要证据。病历单纯为医教研服务的时代早已结束，而作为处理医疗纠纷的原始证据作用日显突出，今后病历质量将更多地受到广大患者及社会的挑剔和法律的约束。因此，在新的法律时代，医护人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，把书写病历当成为自己制
16、作证据来对待。侵权责任法的实施，决定了今后的医疗鉴定范围无疑会扩大，你的病历书写质量将决定鉴定结论对你是否有利。,二、强化病历书写证据意识,无论何种类型的医疗诉讼，证明医院没有过错至关重要的证据就是病历，另无它途。诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判（63条）”法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗“官司”实际上就是“打病历”。第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理
17、记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。警钟长鸣.ppt,二、强化病历书写证据意识,怎样理解“等”的含义。传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。现代医学称为病案、病历、病史等。案有案卷之义，历有过程之义。从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历，即病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。本法使用的概念既不是病历，也不是病案，而是病历资料。病历资料首次出现在规范性文件中是条例及医疗机构病历管理规定，但没有对“病历资料”
18、进行明确定义，更没有对其范围进行界定。,二、强化病历书写证据意识,根据条例第10条、病历管理规定第15条规定，侵权责任法第61条第1款所罗列的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等资料，显然是指客观病历资料。但是，61条第1款中还规定一个主客观病历都没有包含的内容“医疗费用”。因此，病历资料只能理解为即包括主观病历也包括客观病历还包括主客观病历之外的与诊疗活动有关的其他资料。这里的“等”只能作等外而不是等内理解，否则就无法解释“医疗费用”这份“病历资料”了。,二、强化病历书写证据意识,证据规定规定，医疗引起的侵权诉讼，实行“过错、因果关系双推定，其出台的重要背景是患方对
19、全部病历资料没有知情权。侵权责任法无疑加重了患方在医疗诉讼中的举证责任，如果仍然限制患方对全部病历的知情权，就等于又回到2002年4月1日以前的状态中去了。因此，第61条第1款的病历资料作包含主观病历在内的广义理解，是符合侵权责任法立法原意的。事实上，如果对患者查阅、复印病历资料严格限制，最终还是会将医疗诉讼案件中的过错和因果关系举证责任转移给医疗机构。,二、强化病历书写证据意识,在司法实践中，条例虽然将病历区分为主观病历、客观病历，并且明确限制了患方只能复印客观病历。这只能适用于医疗纠纷发生的早期，而进入司法程序和鉴定程序后，因封存的主观病历即是诉讼的证据，更是鉴定的依据，如果患方对主观病历
20、没有知情权，没有经过当庭质证，主观病历应当排除在诉讼证据和鉴定依据之外。鉴定机构如果依据了这样的主观病历，鉴定结论肯定无效，如果法院依据这样的鉴定作为认定案件事实的依据，裁判结果最终也将被撤销。事实上，在诉讼中的交换证据程序中，医疗机构不可能只提供客观病历资料，最终患方不仅能够看到主观病历，而且医疗机构还应当免费给患方提交一份副本。可见，医疗纠纷进入司法程序后，区分主观、客观病历没有任何意义。北京高院指导意见关于病历的规定.doc,二、强化病历书写证据意识,怎样理解“填写”？在61条中关于病历的书写使用的是“填写”。填写与书写有何区别呢？填，塞也，即把空缺的地方塞满或补满。填写，意为在印好的表
21、格、单据等空白处，按照项目、格式写上应写的文字或数字。而书写则强调写的意思。显然书写的范围要大一些，书写包括填写。在医疗卫生管理法律、法规和规章中，一般用书写一词，这里使用填写，应当与其前面的修饰词结合一起理解。“按照规定填写”强调病历书写必须要符合法定的规则和规范，且其中列举的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等，或者是表格式的文件，或者是具有规定格式的文件，因此，使用填写似乎有其更为合理之处。,二、强化病历书写证据意识,在我国台湾也规定，医师执行业务，其诊疗义务及处方笺，应由医师亲子记载（填写）。因此，这里“填写”，实际上就是写的意思，不能机械性地理解为今后病历都
22、要采用格式化病历，医师只需要在空白处填写即可。怎样理解“规定”？这里的“规定”，蕴含着明文规定的标准之意和约定俗成的行为模式之意。明文规定的标准就是病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求。内容要体现诊疗的思维过程，有明文规定的诊疗规范应当记录清楚，没有明文规定的约定俗成的不成文行业规范也必须记录清楚。,二、强化病历书写证据意识,病历是对过去诊疗行为的重建，是医疗损害鉴定的核心依据。因此，这里的“按照规定”应当有两层含义,一是形式要件要求，即病历书写在形式上要符合病历书写基本规范的要求；二是实质要件要求，即病历记载内容要符合诊疗规范要求和符合逻辑的诊疗思维过程要求。对于有些虽然没有诊疗意义
23、，但具有重要法律意义的行为更要记载清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要检查、治疗问题等。,病历书写基本规范2010年版.doc电子病历书写基本规范.doc新版病历书写基本规范新在哪里及实施中需注意的问题.ppt电子病历基本规范（试行）释义ppt.ppt病历书写常见问题.doc对异议病历的审查原则.doc法官对异议病历的具体处理.doc,二、强化病历书写证据意识,三、病历质量直接影响医疗鉴定,关于医疗鉴定问题.doc 侵权责任法的实施，医疗损害责任的“三个双轨制”问题基本得到解决(案由、赔偿双轨制已解决)，但医疗损害鉴定问题没有解决。最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通知第三条规定：“人民法院适
24、用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定最高人民法院对外委托、评估、拍卖等工作管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定”。卫生部关于贯彻实施侵权责任法通知.doc据悉，卫生部正准备起草医疗损害责任技术鉴定办法。北京高院指导意见关于医疗鉴定.doc,三、病历质量直接影响医疗鉴定,可见，“在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前”，北京市有关医疗损害鉴定的规定是个权益之计。在新规定颁布之前，法医的医疗损害过错鉴定，医学会的医疗损害技术鉴定两种鉴定体制还将同时存在。我们认为，医疗鉴定是事实认定而非法律问
25、题，是对医疗专门性问题作出的技术判断，其本质属性是科学性，必须尊重同行评价原则。何为医疗过错？概念不清，应当摒弃。在目前允许两种鉴定并存情况下，可以认为具有同等效力，尽少不能将医疗过错作为医疗损害技术鉴定的救济手段。如果当事人对鉴定结论不服，应当依照证据规定27条规定的法定情形，提出相应的反驳证据，没有证据或证据不足以证明鉴定结论错误的不得重新鉴定。对此，北京高院指导意见有明确规定。指导意见29条.doc,三、病历质量直接影响医疗鉴定,（一）关于参加鉴定会的准备工作（1）专人负责，参加鉴定人员由临床专家与律师组合；充分了解对方的情况：认真研究对方的鉴定申请和掌握的证据，特别是对方认为存在医疗过
26、错的理由和根据，是否有证人出席鉴定会；（2）熟悉病历；(3)召开内部专家论证会，正视存在的问题，做到心中有数；（4）切实准备好相关鉴定材料：包括书面辩状意见、证据目录和清单等。,参加鉴定会注意事项（1）参加鉴定会人员要做到不卑不亢，尊重专家；（2）鉴定会上没有回答对方问题的义务，避免与对方发生争吵；（3）确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌医疗损害责任的医师、护士回避；（4）必要时，对对方的发言提出异议或策略性打断对方发言。如对方当事人或律师发言对医院、医师无端指责、侮辱、诽谤、漫骂或陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容，要及时提出异议并请求鉴定工作人员打断对方的发言。,三、病历
27、质量直接影响医疗鉴定,对不利鉴定结论应对策略（1）根据证据规定29条规定提出异议，进行反驳；证据规定29条.doc（2）根据证据规定27条提出反证，申请重新鉴定；证据规定27条.doc；张冠李戴，纯属不懂.doc；因果不明，主观臆断.doc张淑兰(上官道)案上诉状.doc；李侠案质询鉴定人提纲.doc异想天开，漏洞百出.doc；（3）对对方自己委托的鉴定进行抗辩，如甘泽强案再审代理词.doc；（4）根据证据规定47条、人大常委会司法鉴定决定第11条申请鉴定人出庭质证；证据规定47条.doc（5）根据证据规定61条规定，申请专家辅助人；证据规定61条.doc（6）根据关于司法鉴定管理问题的规定，从程序、鉴定方式、鉴定人资质等方面进行抗辩。东营油田医院法医质证意见.doc杨立新胜利油田咨询案.doc宗立江案代理词.doc；,三、病历质量直接影响医疗鉴定,谢谢,
