《医疗保障体系及管理》.ppt

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1、,医疗保障体系及管理,课程内容,社会保障体系的构成与基本概念医疗保险模式中国医疗保险制度的变革基本医疗保险制度补充医疗保险管理模式与方案设计商业医疗保险及其与社保医疗区别职工互助医疗保险,社会保障是指社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到生活困难时，从国家、社会获得基本生活需求的保障。社会保障制度是国家通过国民收入的分配和再分配，依法对社会成员的基本生活权利给予保障而建立的一种社会制度,第一部分 社会保障体系,多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整个社会保障体系,社会保障体系,社会保险,社会救助,社会保障体系组成,社会福利,社会优抚,社会保险构成,生育保险工伤保险失业保

2、险养老保险医疗保险,第二部分 医疗保险模式,医疗保障是“天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显,医疗保险的定义,医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。,国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 市场型医疗保险模式,医疗保险模式,国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。,以英国的国家卫生服务制度（national health service，NHS）为代表加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚,

3、国家医疗保险模式,NHS的医疗服务提供,中央医疗服务机构,地区医疗服务机构,初级医疗服务机构,疑难病诊治 医学研究,综合医疗服务 专科医疗服务,提供初级医疗 服务,医疗卫生服务体系,医院服务,社区卫生服务,公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）,95,全科医生（general practice，GP）首诊治疗 负责向专科医院转诊,NHS的筹资,NHS资金来源,80以上来自政府的直接税收,购买的私人医疗保险,病人自付的医疗费用（处方费）,缴纳的国民保险费,国家医疗保险模式评价,NHS的特点:医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾卫生行政部门直

4、接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则,国家医疗保险模式评价,存在的问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资，报酬与付出的劳动量无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水

5、平医生，导致医疗费用上涨,国家医疗保险模式评价,存在的问题：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨,国家医疗保险模式改革,改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为

6、医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择,国家医疗保险模式改革,改革：完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨,社会医疗保险 包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型 国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物

7、质帮助。,以德国的社会医疗保险制度（Social Medical Insurance）为代表日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷,社会医疗保险模式,德国医疗保险制度,1.构成:法定医疗保险和私人医疗保险两大系统。2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家属、孩子可以随有工作家长一方保险。靠社会福利生活人,由社会福利局给他们交保险金。)3.费用：法定保险（费用按1114.7%月收入交纳。其中一半是自己付,另一半是老板给付。)私人保险（因人、因病而异）,储蓄医疗保险 特点：其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄新加坡：医疗储蓄：国家通过立法形式

8、强制实施，全民参加。医疗保护：不强制、个人自主决定。医疗基金：特别基金，由政府提供，专门针对那些生活贫困的人。,源于新加坡，目前只有少数国家采用这种模式,储蓄医疗保险模式,商业性医疗保险 特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。,美国是开展商业性医疗保险的典型代表。政府提供的医疗保障计划只覆盖25的人群，包括老年人、贫穷者、儿童。,商业性医疗保险模式,好处：政府承担有限责任，节约公共资源。不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保障,医疗保险模式选择,1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方,第三部分 中国

9、医疗保障制度的变革,我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点,中国医疗保障制度的变革,目前中国“三纵三横”的医疗保障体系,中国医疗保障制度的变革,1.城镇职工基本医疗保险典型的社会保险模式 遵循大数法则，分散参保者风险优点：保障程度较高 统筹部分平均支付率70不足：覆盖率较低（2008年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达19996万人）,中国医疗保障制度

10、的变革,2.新型农村合作医疗覆盖：所有农村居民08年底参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%筹资：政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，管理：“农合办”经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务,中国医疗保障制度的变革,2.新型农村合作医疗带有政府提供的最低保障的性质优点：解决农民看不起病问题 迅速实现全覆盖 不足：保障水平很低，个人负担率高,中国医疗保障制度的变革,3.城镇居民基本医疗保险 2007年启动试点 3年基本覆盖覆盖：城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人 不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助 自

11、愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹 主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理 对医药服务机构实施定点协议管理,中国医疗保障制度的变革,3.城镇居民基本医疗保险政府组织和资金引导的社会保险模式 优点：弥补制度缺失，基本实现全覆盖 08年底11826万人，最终覆盖2亿多人风险：同城同户保障 水平差异 逆向选择,中国医疗保障制度的变革,社会医疗保险的性质 1 福利性 2 强制性 3 经济性 4 公益性,中国医疗保障制度的变革,社会医疗保险特征1.保险对象的普遍性2.保险涉及面的广泛性和复杂性3.保险赔付的短期性和经常性4.保险补偿形式的特殊性5.保险费测

12、算的复杂性,公共卫生服务,大额医疗补助,补充医疗保险,社会救助,职工互助,基本医疗保险,第四部分 建立多层次的医疗保障体系,多层次医疗保障体系的结构与功能,基本医疗保险原则,基本医疗保险,基本医疗保险内容的界定,基本药物基本技术基本服务基本费用,基本医疗保险,基本医疗保险的用药范围,基本医疗保险的用药范围，主要采用基本医疗保险药品目录进行管理。我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把“药品目录”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。可报销的基本药物，也称“甲类目录”；部分报销的基本药物，也称“乙类目录”,基本医疗保险,基本医疗技术,基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在

13、临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低，分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。,基本医疗保险,基本医疗服务,基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。,基本医疗保险,基本医疗费用,基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，

14、按照有关的报销办法，综合确定基本医疗费用支付额。,基本医疗保险,由用人单位和职工共同缴纳,保险费缴纳,基本医疗保险,个人帐户建立,职工个人按工资总额2%缴纳部分全部划入企业缴纳的部分按下列比例划入：40周岁及以下的按本人工资总额的1划入41周岁到法定退休年龄按本人工资总额的2%划入退休人员（含退职）按本人月退休金的5划入。（保底110元/130元(70岁及以上)，比地方高）,基本医疗保险,个人账户的运行机制,基本要点：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。”第一，参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；第二，专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；第三，个人账

15、户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用；第四，个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。,基本医疗保险,个人帐户用途,普通门诊的医疗费到定点药店自购的药品费用门诊特殊病种在起付标准以内部份和按比例自付部份住院在起付标准以内部份和按比例自付部份,基本医疗保险,统筹基金的建立,来源企业按工资总额6%(8%)提取扣减划入个人帐户后的剩余部分基金利息收入特点所有权不再属于企业国家财政专户管理、专款专用,基本医疗保险,统筹基金的用途,一般门诊大额医疗费用补助门诊特殊病种的医疗费住院医疗费用商业补充大额医保投保费用,基本

16、医疗保险,统筹基金（共济账户）的运行机制,统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”。主要作用是在短期内“横向平衡”地分散个人患重大疾病的经济风险。由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。统筹基金的使用范围以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。,基本医疗保险,统筹基金道德风险规避方法,“起付线法”亦称为“扣除法”“封顶法”亦称“最高保险限额法”“共付法”亦称为“按比例分担法”,基本医疗保险,起付线法,起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支

17、付，这个自付额度的标准即为“起付线”。,基本医疗保险,封顶法,封顶法是指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。其依据是随着医疗科学技术的进步，一些维护健康和维持生命的技术手段，已达到非常高深复杂的程度，形成技术无限可能性和资源有限性之间的矛盾。,基本医疗保险,共付法,基本医疗保险,共付法是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。参保人和医疗保险经办机构的分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。,医疗费用的支付,一般门（急）诊医疗费用，由个人帐户支付或个人现金自付。门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金

18、支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12%。(2009年1100元)住院医疗费用，由统筹基金支付的起付标准为三级及二级甲医院按福州市上年度职工平均工资的10%(2009年1000元）二级乙及以下定点医疗机构按7.5%(750元)，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点（250元），直至零。,基本医疗保险,医疗费用的支付,统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人现金自付。统筹金最高支付额为上年福州市社平工资4倍（2009年80000元）,基本医疗保险,医疗费用的支付,由统筹基金支付部分，职工个人也要按以下比例负担（退休职工按在职的50%负担，福建省规定68%）：,基本医疗保险,大

19、额费用补助,门诊大额医疗费用补助 年度内，符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用,个人支付超过1300元以上10000元以内的，由统筹基金给予适当补助，在职职工补助80%，退休职工补助85%。门诊特殊病种医疗费用补助 年度内，门诊特殊病种（不含高血压和糖尿病）医疗费用，个人支付超过2500元以上部分，由统筹基金补助80%。,基本医疗保险,基本医疗保险特别约定,享受基本医疗保险退休人员待遇的条件缴费年限男满25年、女满20年(含视同缴费年限)；按照国家规定办理了退休手续，按月领取养老金或退休费。不参加基本医疗保险的人员 离休、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不列入基本医疗保险范围的医疗费用女工生育

20、的医疗费用子女及家属的医疗费用,1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、检查治疗加急费等。1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

21、3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,基本医疗保险不予支付的医疗项目,服务项目类,非疾病治疗项目类,诊疗设备及医用材料类,治疗项目类,其他,不予支付的医疗项目,1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体

22、、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,诊疗设备及医用材料类,治疗项目类,劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,支付部分费用的诊疗项目,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、

23、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,不予支付的费用,商业补充大额医疗费保险,投保对象：参加基本医保的职工投保形式：集体投保（人民健康保险公司）投保费用：每人每年缴纳保费138元，其中企业从统筹金提取78元，个人从帐户中提取60元赔付范围：商保范围原则上为基本医疗“三目录”，具体包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，两者的医疗费用累计计算。赔付标准:目录内医疗费用超过统筹金最高支付限额8万元以上23万元以内部分，共计15万元,由商业保险公司赔付90%、个人负担10%。,企业补充医疗保险,基金的来源：企业按工资总额的4%从成本提取,政策要求,不建立个人帐户,用于大病补助,方案职代会审议

24、,企业补充医疗保险,行业或几个企业联合管理,与商保公司合作,管理模式,企业自行管理,企业补充医疗保险,方案设计考虑企业经济效益与资金负担能力考虑不同类别员工考虑不同年龄段考虑不同医疗费用与企业人力资源政策结合，人才激励措施之一解决患重病职工医疗费负担过重问题,企业补充医疗保险,电力企业自办部分补助项目及规定：基本医疗保险中的个人自付部份超出商业医疗保险的在三个目录内的医疗费目录外医疗费补助比例：目录内超过2000元以上部份，在职按70%、退休按90%目录外超超2000元以上部分，在职按60%、退休按75%劳动模范在上述标准基础上提高30%，最多不超100%目录内超出商业补充大额医疗费用补助部分

25、按95%企业补充医疗保险最高补助金额为15万元,与商保公司合作部分（团体补充医疗保险补助标准）特约医疗按年龄段：在职40岁以下800元、40岁及以上1500元;退休70岁以下1700元、70岁及以上2300元激励群体：省级及以上劳模、副处级及以上干部，按年龄段标准提高50%重大疾病初次确诊4万元（27种）恢复治疗2万元（26种）,企业补充医疗保险,1、保费确定的原则不同2、参加的方式不同3、保障的程度不同4、经营的主体不同,社保与商保的主要区别,社保不能覆盖的人群需要商保提供保障社保不能提供的高额保障需要商保提供社保不能弥补的损失需要商保来补充,社保与商保的联系,商业医疗保险的运作特征,保障范

26、围以治疗性医疗服务为主承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务,职工互助医疗保险,实施办法由企业制订，经职代会审议通过后实行资金来源职工缴纳原医保统筹金结余其他用途补助个人负担的大额医疗费用,基本医疗保险个人帐户统筹基金（8万元）,商业保险最高理赔15万,企业补充医疗保险统筹基金（最高支付限额15万）,住院和门诊特殊病种超出统筹8万元,目录外自费超2000元部分的在职按60%、退休按75%

27、,在基本医疗保险范围内个人支付超过2000元以上部份，在职按70%、退休按90%,属于基保三个目录内医疗费,看病就诊发生医疗费,超出商保15万部分按95%,超过企补15万,职工互助医疗保险,企业自定,劳模提高30%,8+15+15+4+X=42+X,总结及要求,床位费标准高医疗费由统筹金支付的最高限额统一按福州市平均工资的4倍计算，大部分地区职工医疗保障水平提高了。充分利用政策，建立多层次保障体系，最大限度保障职工医疗水平不足：不能刷卡消费，患者报销麻烦；存在道德风险,总结及要求,医疗保险管理人员的定位是医疗保险基金的管理者是参保人员利益的代表者是医疗服务的“第三方监管者”,总结及要求,医疗保险管理人员的责任保障参保人员的基本医疗需求保障医疗保险基金的足额收支保障医疗保险基金的资金安全保证医保政策的正确执行,谢 谢！,74,.,谢 谢！,